Ошибочное восприятие преимущественно зрением или слухом реально существующих предметов или явлений

Восприятие —
это целостное отражение тех предметов
или явлений окружающего мира, которые
непосредственно воздействуют на наши
органы чувств (человек воспринимает
цветок в целом, видит его цвет и форму,
чувствует запах, тонкость его лепестков).
Восприятие — сложный акт, в котором
присутствуют и взаимодействуют такие
слагаемые психического процесса, как
память и мышление. Восприятие начинается
с ощущения. Ощущение — такой вид психической
деятельности, с помощью которого мы
отражаем качества предметов и явлений,
отдельные их свойства: величину, форму
тела, массу, цвет и т.д. Ощущение является
самым элементарным актом познавательного
процесса.

Одним из свойств
восприятия является представление, с
помощью которого удается удерживать
информацию на непосредственном уровне.
Представление — это результат оживления
образов, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Ощущения, восприятия
и представления относят к чувственному
познанию.

Появление расстройств
восприятия при психических заболеваниях
означает искажение информации о внешнем
мире. В результате у человека нарушаются
ориентировка в мире, поведение. Патология
может касаться как ощущений, так и
целостного восприятия мира.

Изменения ощущений
в патологии могут быть количественными
и качественными.

Количественные
изменения свидетельствуют об изменении
порога раздражения — его понижении или
повышении. Понижение чувствительности
к раздражителям — гипостезия —
достигает иногда степени полного
бесчувствия — анестезии. При гипостезии
все окружающее кажется тусклым, без
ярких красок, звуки доходят как через
стену. Такого рода состояния бывают при
некоторых психических расстройствах,
однако встречаются и у здоровых людей
в состоянии крайнего утомления.
При гиперстезии обычные
звуки могут казаться непереносимо
громкими, свет — необычно ярким, запахи
— нетерпимо резкими.

Среди качественных
изменений ощущений следует выделить
сенестопатии. Сенестопатии
— разнообразные
неприятные, тягостные и просто мучительные
ощущения (стягивания, натяжения,
переливания, жжения, щекотания, боли и
т.д.), возникающие в различных поверхностных
частях тела или во внутренних органах,
нередко без определенной локализации
и трудно поддающиеся четкому описанию.
Эти ощущения практически не встречаются
у здоровых людей и характерны для
психических расстройств. Так, некоторые
больные шизофренией испытывают ощущения
«пересыхания мозгов», «бульканья в
голове», «шевеления в животе» и др. По
своей сути сенестопатии являются
иллюзиями и галлюцинациями общего
чувства (тактильными и интероцептивными).

Качественными
нарушениями, патологическими изменениями
содержания восприятия являются обманы
чувств — иллюзии и галлюцинации.

Иллюзии —
ошибочное восприятие, преимущественно
зрением или слухом, реально существующих
предметов или явлений. Иллюзорное
восприятие может иметь место на фоне
полного психического здоровья, когда
искаженная перцепция связана с недостатком
того или иного органа чувств или с
проявлением законов физики. Например,
ложка в стакане чая кажется преломленной,
о чем еще Р. Декарт сказал: «Мой глаз ее
преломляет, а мой разум — выпрямляет».
Пример физиологических иллюзий —
известные рисунки «двойного значения».

Одним из условий
возникновения большинства иллюзий
является недостаточная информация,
поступающая от органов чувств. В темноте
легче обознаться, принять одно за другое.
Представления возникают в этих случаях
не произвольно любые, а определенные,
доминирующие в данный момент в сознании.
Так, человек, испытывающий страх, может
в темноте принять куст за притаившегося
злоумышленника и т.д.

По этим же
закономерностям сходные иллюзии
появляются и в патологии. Некоторые
психозы (белая горячка, обострение
шизофрении) начинаются со страха, с
ощущения надвигающейся беды. Больной
с тревогой вслушивается, всматривается
в окружающее, пытается «расслышать»
то, что созвучно его настроению. Это так
называемые аффективные иллюзии.
Вербальные иллюзии выражаются в ошибочном
восприятии смысла слов, речей окружающих,
когда вместо доброжелательной речи
больной слышит угрозы, ругательства,
относящиеся к нему. При другом типе
иллюзий — парэйдолических иллюзиях —
действительно существующие образы
воспринимаются измененно, обычно в
причудливо-фантастическом виде.

Галлюцинации —
одна из форм нарушения чувственного
познания, при которой восприятия
возникают без реального раздражителя,
реального объекта. Галлюцинации являются
признаком психического расстройства,
когда человек относится к ним как к
действительности.

К галлюцинациям
нельзя относить миражи — явления,
основанные на законах физики.

Галлюцинации
различают по органам чувств, выделяя
слуховые, зрительные, обонятельные,
вкусовые, осязательные, телесные.

Слуховые галлюцинации
проявляются в патологическом восприятии
больным каких-то слов, речей, разговоров,
отдельных звуков, шумов, которые его
пугают. Наиболее опасны галлюцинации,
носящие императивный характер
(повелительный), например, больной слышит
приказание молчать, ударить или избить
кого-то.

Зрительные
галлюцинации могут быть либо элементарными
(в виде зигзагов, искр, пламени), либо
предметными, когда больной очень часто
видит не существующих в действительности
зверей или людей, предметы, части тела
человека и т.д. Такие зрительные обманы
обычно характерны для острых психозов,
в частности алкогольных.

Обонятельные
галлюцинации заключаются в том, что
больной ощущает отвратительные, мерзкие
запахи. Нередко больные с обонятельными
галлюцинациями отказываются от еды,
так как уверены, что «пища их отравлена»
или «их кормят гнилым человеческим
мясом».

Тактильные
галлюцинации заключаются в появлении
ощущения прикосновения к телу, холода,
жжения, ощущения хватания, появления
на теле какой-то жидкости и др. Больному
может казаться, что его хватают, щекочут,
царапают.

Многие галлюцинации
сочетаются между собой. Они носят
название комплексных. Так, страшные
звери могут разговаривать с больным,
царапаться. Участие больного в
разворачивающихся галлюцинациях бывает
разным: он может пассивно слушать или
активно участвовать в галлюцинаторных
событиях.

Описанные выше
типы галлюцинаций относят к истинным. Они
появляются в поле действия того или
иного органа чувств. Их видят, слышат
извне, со стороны, как реальные образы
и ощущения. Истинные галлюцинации не
вызывают у больных никаких сомнений в
их действительном существовании, они
воспринимаются больным даже более ярко,
чем действительно существующие предметы
и явления.

Псевдогаллюцинации отличаются
от истинных главным образом тем, что
больные осознают их как нечто субъективное,
необычное, отличающееся от реальных
образов. Проецируются псевдогаллюцинаторные
образы в субъективном пространстве:
внутри головы, в теле больного. У больного
имеется чувство сделанности, искусственности
этих образов. Такие больные жалуются
на возникновение внутри них «чужих
голосов», таинственных сигналов,
символов, различных видений. Больные
обычно находят фантастические или
иррациональные объяснения этим явлениям:
«голоса» исходят из космоса, от
представителей внеземных цивилизаций;
это результат воздействия таинственных
аппаратов, лазерных лучей и т.д.

Психосенсорные
расстройства —
одна из разновидностей нарушения
восприятия. Это понятие было введено
М.О.Гуревичем для ряда сложных искажений
восприятия внешнего мира и собственного
тела, при которых расстраиваются не
ощущения, а их сенсорный синтез.

Психосенсорные
расстройства следует отличать от
иллюзий. При иллюзиях одно принимается
за другое; при психосенсорных расстройствах
узнавание предметов не нарушено, но
целостное восприятие оказывается
искаженным. Такие нарушения отмечаются
чаще у больных с органическим поражением
центральной нервной системы.

К психосенсорным
расстройствам относят нарушения
восприятия схемы тела, метаморфопсии,
нарушения восприятия времени, дереализацию,
деперсонализацию.

Расстройства
схемы тела —
искаженное ощущение формы, величины и
положения в пространстве тела или
отдельных его частей. Больному начинает
казаться, что его тело или отдельные
части увеличены: голова становится
круглой как шар, раздувается, вот-вот
лопнет. При зрительной проверке этого
ощущения больной убеждается, что никаких
изменений в его теле не наблюдается.

Метаморфопсии —
искаженное восприятие величины, формы,
пространственного расположения реально
существующих предметов. Больной видит
неестественно уменьшенные или увеличенные
предметы, иногда меняется их форма: дома
искривлены, улица бесконечно длинна.
Больной пытается поставить стакан на
стол, но, не рассчитав расстояния,
промахивается; стакан падает на пол.
Земля, пол кажутся бугристыми, больной
то очень высоко поднимает ногу при
ходьбе, то неожиданно для себя наталкивается
ногой на землю.

Эти нарушения
обычно являются признаком психического
заболевания, но могут проявляться и при
психических нарушениях, связанных с
тяжелыми соматическими заболеваниями.

Нарушение
восприятия времени, изменчивости
окружающего часто сопутствует
эмоциональным расстройствам и изменениям
сознания. Кажется, будто время тянется
мучительно долго или наоборот: дни
мелькают с невероятной быстротой.

Дереализация —
расстройство восприятия реальности и
действительности окружающего, которое
кажется отдаленным, безжизненным,
неподвижным, застывшим, неотчетливым,
бесцветным. Дереализация обнаруживается
при нарушениях сознания и самосознания.

Деперсонализация —
расстройство самосознания (самовосприятия
своего «Я») с характером изменения или
отчуждения своих психических или
физических свойств. Признаки
деперсонализации разной степени
выраженности можно обнаружить при всех
психозах.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Симптом приобретает определенное значение лишь тогда когда он рассматривается в рамках синдрома. А синдром, в свою очередь, имеет диагностическую ценность, когда он изучается в динамике и соотносится с таким важным критерием, как особенности личностных изменений, возникающие в течении психической болезни.

Психические заболевания проявляются в нарушениях процессов восприятия, мышления, влечений, воли, памяти и т. д. Коротко остановимся на основных симптомах нарушения психичес­кой деятельности и их характерных проявлениях.

Иллюзии — ошибочное восприятие, преимущественно зрением или слухом, реально существующих предметов или явлений. Чаще всего они возникают на фоне измененного аффекта или сознания.

Зрительные иллюзии могут быть простыми по своим проявлениям и обыденными по содержанию (висящая одежда воспринимается как человеческая фигура, наклонившаяся ветка — как протянутая рука). Они возникают обычно в полумраке и при плохом освещении на фоне тревожного настроения. Зрительные иллюзии образного, иногда фантастического содержания называются парейдолиями. Стоящий на окне цветок воспринимается как экзотическое растение увеличенных размеров; окружающие предметы — как фантастические существа; отдельные узоры обоев превращаются в сцены необычных событий. Парейдолии чаще возникают на фоне резкой тревоги, страха, при начальных состояниях помрачения сознания.

Слуховые иллюзии

В одних случаях они элементарны — шум дождя воспринимается как шепот, отдельные звуки — как выстрелы. В других — при вербальных (словесных) иллюзиях — в посторонних разговорах или звуках субъект слышит отдельные слова в свой адрес. Если в слышимом непрерывно воспринимаются целые фразы, говорят об иллюзорном галлюцинозе. Вербальные иллюзии, и особенно иллюзорный галлюциноз, обычно имеют осуждающее или угрожающее содержание. Для них характерны аффект напряженной тревоги и подозрительность.

Галлюцинации — одна из форм нарушения чувственного познания. При них восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта. ‘Воспринимаясь в пространстве, галлюцинации приобретают чувственную яркость и неотличимы от существующих в действительности предметов, т. е. имеют характер объективной реальности. Галлюцинации многообразны. Их принято делить по различным признакам. Главный из них — анализатор, в котором они возникают.

Кроме того, галлюцинации могут выделяться на основе таких признаков, как особенности их проекции, условия, при которых они развиваются, и т. д.

Зрительные галлюцинации (видения) могут быть элементарными, обладать неотчетливой формой или даже быть лишенными ее — фотопсии (искры, пламя, пятна, вспышки, дым) и сложными, четкими во всех, даже незначительных деталях — конкретные люди, животные, насекомые, предметы обстановки, сцены различного содержания (похороны, стихийные бедствия, собрания). Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, естественно и неестественно окрашенными, иметь натуральный, уменьшенный или увеличенный размер. Видения то неподвижны (статические галлюцинации), то находятся в движении, иногда очень быстром. Они могут возникать на постоянном расстоянии от больного, удаляться или надвигаться на него. Содержание зрительных галлюцинаций может быть однообразным или меняющимся. Когда сменяющие друг друга зрительные галлюцинации имеют сложное содержание, их называют сценоподобными или кинематографическими. Если преобладают видения пейзажей, то говорят о панорамических галлюцинациях. Зрительные галлюцинации почти всегда возникают на фоне той или иной степени помрачения сознания. Им сопутствует аффект тревоги, страха, ярости. Значительно реже они вызывают восхищение или любопытство. Нередко интенсивность зрительных галлюцинаций резко усиливается к вечеру и ночи. Порой они возникают только в это время суток.

Слуховые галлюцинации

Возникая в форме элементарных, неречевых обманов, они называются акоазмами (таковы шум, отдельные звуки, шипение, выстрелы). Когда слышат отдельные слова и фразы, говорят о фонемах — вербальных (словесных) галлюцинациях. Больные часто называют их голосами. Последние могут принадлежать знакомым и незнакомым лицам — мужчинам, женщинам, детям; быть тихими, громкими, оглушающими; находящимися на одном месте, приближающимися или удаляющимися. Иногда слышится один голос (моновокальные галлюцинации), два голоса (диалог), много голосов (поливокальные галлюцинации). Голоса могут переговариваться друг с другом и обращаться непосредственно к больному.

Содержание словесных галлюцинаций различно: брань, оскорбления, угрозы, насмешки; защита, успокоение и утешение; предупреждения, приказания (императивные галлюцинации); регистрация поступков больных («он закрыл дверь, повернулся боком» и т. д. — комментирующие галлюцинации). Слуховые галлюцинации обычно возникают на фоне непомраченного сознания. Они сопровождаются удивлением, изумлением, страхом, а также самыми различными поступками: поиском того, кому принадлежит голос, бегством, обороной, нападением, зачастую крайне опасными действиями (при императивных галлюцинациях).

Обонятельные галлюцинации — мнимые неприятные или приятные запахи (гнили, паленого, нечистот, газов, цветов, готовящейся вкусной еды и т. д.).

Вкусовые галлюцинации — неприятные или приятные вкусовые ощущения, возникающие во рту без приема пищи.

Тактильные (осязательные) галлюцинации — неприятные ощущения, возникающие в коже или под кожей (щекотание, ползание, давление), соотносимые с определенными неодушевленными предметами (кристаллы, кусочки инородных тел) или живыми существами (насекомые, мелкие животные и т. п.), внешние признаки которых точно описываются больными (твердые, маленькие, с длинными ножками и т. д.). Если подобные мнимые ощущения возникают во внутренних органах, то говорят о висцеральных галлюцинациях.

Иногда у больного наблюдается только один вид галлюцинаций. Нередко же происходит одновременное появление различных их видов, например зрительных, слуховых и тактильных. Это — сложные (комплексные) галлюцинации.

Функциональные галлюцинации

По механизму возникновения они занимают промежуточное положение между собственно галлюцинациями и иллюзиями. Появляются только при наличии реального внешнего раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, т. е. раздельно, до тех пор, пока действует этот раздражитель. Больной реально слышит стук колес поезда и одновременно возникают слова «свинья, свинья, свинья»; при остановке поезда эти слова исчезают.

Псевдогаллюцинации — непроизвольные, обычно с ощущением сделанности или насильственности восприятия, возникающие без наличия реального объекта. Они могут быть чувственно яркими и конкретными, проецироваться вовне, хотя чаще существует интропроекция образов (локализуются больными не в объективном, а в субъективном пространстве — видится или слышится «мысленно», «умом», «внутренним оком» и т. п.). В отличие от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации не отождествляются с реальными предметами, т. е. лишены характера объективной реальности. Вместе с тем критическое отношение к псевдогаллюцинациям, так же как и сомнения в их действительном существовании, отсутствует.

Гипнагогические галлюцинации — видения или слуховые обманы, возникающие при закрытых глазах перед засыпанием или в дремотном состоянии.

Гипнопомпические галлюцинации — видения, реже слуховые обманы, возникающие в период пробуждения.

Сенестопатии — разнообразные неприятные, тягостные и просто мучительные ощущения (стягивания, натяжения, переливания, жжения, щекотания, боли и т. д.), возникающие в различных поверхностных частях тела или во внутренних органах, нередко без определенной локализации и трудно поддающиеся четкому описанию. В отличие от галлюцинаций они лишены предметности, не сопровождаются какими-либо соматическими или неврологическими расстройствами.

Метаморфопсии — искаженное восприятие величины, формы и пространственного расположения реально существующих предметов. При этом окружающие предметы воспринимаются пропорционально, но неестественно уменьшенными — микропсия или, напротив, пропорционально, но неестественно, вплоть до гигантских размеров, увеличенными — макропсия. Окружающие предметы могут также восприниматься перекошенными, перекрученными, укороченными, удлиненными, расширенными или суженными — дисмегалопсия. Искажение восприятия пространства, сопровождаемое неестественным отдалением или, напротив, приближением предметов, называется порропсией.

Расстройство схемы тела — искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или отдельных его частей. Оно возникает и при наличии зрительного контроля, и при его отсутствии. Больному кажется, что его тело резко увеличивается и заполняет собой все то пространство, в котором и больной в данный момент находится; язык разбухает и не помещается во рту; голова кажется величиной с булавочную головку и т. д. Некоторыми психиатрами метаморфопсии и расстройства схемы тела описываются под общим названием психосенсорные расстройства.

Расстройства мышления (ассоциативного процесса)

Они встречаются при самых различных психических заболеваниях. Наиболее частыми формами нарушений мышления являются следующие: ускорение мышления — легкость появления и увеличение количества ассоциаций, возникающих безостановочно, сочетается с поверхностными умозаключениями, основанными на случайных связях; постоянная отвлекаемость от основной темы и непоследовательность высказываний, образные представления и сравнения доминируют над отвлеченными. Иногда ускорение мышления становится очень интенсивным — происходит непрерывная смена одной незаконченной мысли другой (скачки идей).

Замедленное мышление — число ассоциаций уменьшается и они возникают с трудом. Сознание обеднено представлениями, их содержание однообразно. Часто переносится очень тягостно. Больные говорят в таких случаях, что поглупели или отупели.

Бессвязное (инкогерентное) мышление — речь представляет собой набор слов, не связанных смыслом или грамматически.

Обстоятельность (грузность) мышления

Ассоциации, раз возникнув, надолго не могут исчезнуть из сознания, что мешает появлению новых ассоциаций. Продуктивность мышления снижается. Характерно застревание на несущественных деталях, неумение выделить главное.

Резонерское мышление (резонерство)

Подмена четких и ясных ответов пространными и бесплодными рассуждениями на тему заданного вопроса или на темы, не имеющие к вопросу никакого отношения. Обычно сочетается с многословностью.

Персеверация мышления

Доминированиев сознании ограниченного числа мыслей и представлений, в связи с чем на разные по содержанию вопросы может быть дан в течение определенного времени только один ответ. «Как Вы себя чувствуете?» — «Плохо». — «Что у Вас болит?» — «Плохо» и т.д.

Бред — ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующих оснований; оно не поддается разубеждению, несмотря на то, что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. Бредовые суждения психически больных всегда так или иначе относятся к ним самим — их жизненному опыту, стремлениям, опасениям, желаниям, знаниям.

Первичный (интерпретативный) бред

При нем страдает в первую очередь логическое познание, в то время как чувственное (образное) поражается незначительно. Патологическому толкованию (интерпретации) подвергаются как явления внешнего мира, так и субъективные ощущения. Ложные суждения, подкрепленные доказательствами, разработаны в деталях. Первичный бред стоек и имеет склонность к прогрессирующему развитию. Длительное время первичный бред может существовать в качестве единственного явного признака психического заболевания. Различают следующие его этапы (периоды): инкубация, кристаллизация, стереотипизация, терминальный этап.

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически толкуются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникает много новых, разрозненных, непонятных, порой противоречивых умозаключений. Недоверие и настороженность ко всему, что окружает, постоянны. Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, неглубокой тревогой, нередко выраженной угнетенностью. Французские психиатры сравнивают состояние таких больных с тем, которое наблюдается у лиц, находящихся под следствием.

В период инкубации бреда в отдельные моменты у больного еще колеблется стойкая уверенность в правильности своих умозаключений. Они подвергаются сомнениям; может возникать смутное чувство допущенных здесь ошибок. Время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы; все исполнено новым и непонятным смыслом, все таит угрозу — это так называемое бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может быть одним из симптомов перехода начального периода — инкубации в следующий этап развития — этап кристаллизации бреда.

В начальный период второго этапа больные испытывают ощущение «озарения», «прозрения», «откровения». Исчезает гнетущее состояние неясности, «все становится понятным». В период кристаллизации происходит объединение в систему прежних разрозненных представлений. Система расширяется за счет все увеличивающихся в своем числе новых представлений, а также патологического истолкования событий прошлой жизни — ретроспективный бред.

Создается разработанная в деталях бредовая концепция. В период кристаллизации бреда явно и на продолжительные периоды изменяется поведение больных. Оно теперь может целиком зависеть от особенностей бреда. Если раньше больные избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями или просто врагами, то теперь переходят к действиям против них — симптом «активного преследуемого — преследователя». В одних случаях больные ограничиваются многочисленными жалобами и проявляют сутяжное поведение, в других, более редких случаях пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больного с первичным бредом французские психиатры выражают краткой формулой «он избегает, он защищается, он нападает».

В период стереотипизации бред как бы отливается в одну форму, усложнения его содержания не происходит, а эффективная насыщенность значительно уменьшается. Однако периодически происходят обострения психического состояния, в периоды которых часто могут совершаться противоправные действия.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенное обеднение бреда или его распад.

Первичный бред может иметь самое различное содержание. В процессе его развития обычно происходит усложнение первоначального содержания и бред из монотематичного становится политематичным. Обычно это усложнение идет в направлении нарастания идей преследования, если только они не существовали с самого начала. Сам же бред преследования усложняется преимущественно за счет идей величия. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют бредовые состояния со следующим содержанием бредовых идей: ревность, ипохондрия, преследование, воздействие, отравление, ущерб, изобретательство, величие, бредовые идеи эротического и сутяжного характера.

Бред ревности (супружеской неверности) — непоколебимая убежденность, что лицо, с которым больной находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или несколькими лицами. Он «замечает», что близкий человек становится невнимательным, проявляет холодность в интимных отношениях и просто уклоняется от них. Одновременно ему начинает казаться, что тот более внимательно следит за своей внешностью, приходит домой позже обычного времени, выглядит необычно оживленным и смущенным.

Со временем больной «обнаруживает», что свидания происходят и вне дома, и в домашней обстановке. Он разными путями начинает следить за действиями близкого ему человека. Постоянны упорные требования больного признать факт измены, угрозы. Бред ревности порой выливается в жестокие насильственные действия^, чаще всего убийство близкого человека.

Ипохондрический бред (бред болезни) — непоколебимое убеждение лица в имеющемся у него тяжелом или неизлечимом заболевании. Поведение больных различно. Одни упорно разрабатывают методы самолечения. Другие постоянно обращаются к врачам самых различных профессий, требуя обследования и лечения. Такие больные начинают подозревать врачей в плохом к себе отношении, даже в том, что не кто иной, как врач является виновником его страдания. Насильственные действия против медицинских работников в таких случаях нередки. Разновидность ипохондрического бреда — бред физического недостатка или уродства — дисморфофобия. Обычно он касается видимых частей тела — лица, рук, ног, фигуры. Для исправления мнимого физического дефекта больные прибегают к опасным методам самолечения или упорно требуют операций, в том числе и повторных.

Бред преследования — непоколебимое убеждение больного в том, что ему хотят нанести физический или моральный вред или просто хотят добиться его гибели.

Бред воздействия — непоколебимое убеждение лица, что его мысли, чувства и поступки подвергаются воздействию внешней силы, которая в ряде случаев получает точное определение — воздействие людей, гипноза, электричества, атомной энергии, Ультразвука (см. также ниже синдром Кандинского-Клерамбо).

Бред отношения

Больные с этим бредом утверждают, что окружающие предметы и явления имеют к ним отношение, ими улавливается в них какой-то скрытый смысл, намек. Окружающие хотя и говорят о вещах, не имеющих к больному отношения, но в их поступках или словах имеется якобы иной смысл, понятный только больному. Например, врач пришла сегодня в черном платье, а вчера в синем, это для больного имеет определенный смысл.

Бред отравления — непоколебимое убеждение в том, что для нанесения вреда физическому состоянию больного или с целью его уничтожения тайно применяются всякие ядовитые вещества. Их якобы добавляют в употребляемую больным пищу, рассыпают и распыляют в воздухе тех помещений, где он находится, на предметы мебели или одежду, которыми он пользуется.

Бред ущерба — непоколебимая убежденность в сознательном нанесении больному материального вреда, чаще всего путем порчи, подмены или воровства личных вещей, мебели или продуктов питания. Бред ущерба чаще всего распространяется на лиц ближайшего окружения, в связи с чем его нередко определяют как бред малого размаха.

Бред изобретательства — непоколебимое убеждение больного в том, что им сделано теоретическое или практическое открытие, имеющее необычное и даже универсальное значение, и его внедрение облагодетельствует человечество. Всегда сопровождается необычно упорным сутяжным поведением.

Бред величия — неправдоподобно грандиозное преувеличение больными своих духовных и физических сил, здоровья, социального положения и связанных с ними возможностей.

Бред эротический (любовный) — непоколебимая убежденность в том, что определенное лицо испытывает к нему любовную страсть и стремится любыми, даже наносящими больному вред способами добиться его расположения.

Бред сутяжный — непоколебимая идея борьбы за восстановление попранной справедливости, в частности защиты нарушенных прав больного.

Бред образный

При нем доминирует нарушение чувственного познания. Бредовые идеи возникают без всякой системы, нередко хаотично. Они не доказываются, а воспринимаются как данность — «я знаю, что меня хотят убить». Господствуют образные представления, напоминающие по своей наглядности и непоследовательности грезы и картины сна. Сознание заполнено ими. Окружающее воспринимается так, как это бывает при иллюзиях. Образный бред всегда сочетается с другими расстройствами. Резко нарушается поведение. Поступки больных непоследовательны и часто носят импульсивный характер (вскакивают на ходу в проходящий транспорт, внезапно спрыгивают с него на полном ходу, бегут не разбирая пути, совершают внезапные нападения). Могут возникать галлюцинации, проявляться элементы синдрома Кандинского-Клерамбо, вкрапливаться эпизоды расстроенного сознания. Образный бред всегда сопровождается выраженными изменениями аффекта, чаще всего в форме напряженной тревоги.

Разновидностями образного бреда являются бред инсценировки и бред значения. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают; окружающие люди совсем не те, за кого себя выдают, все их поступки имеют непосредственное отношение к больному, его проверяют, обучают, воспитывают. При бреде значения все окружающее принимает символическое значение — черный цвет означает скорую смерть больного; молодая женщина символизирует спасение и т. д. Этот и иной смысл окружающего очень изменчив. В ряде случаев все воспоминания и восприятия окружающего (предметы, люди, события) получают фантастическое содержание и обозначение.

При этом обычно возникает антагонистический бред, при котором все воспринимается как борьба вокруг личности заболевшего двух противоположных сил — добра и зла. Для образного фантастического бреда характерны идеи величия, идеи религиозно-мистического, эротического, а в ряде случаев космического содержания (атомная война, стихийные бедствия, государственные перевороты и т. п.).

Аффективный бред своимсодержанием отражает господствующий аффект и в большей степени приближается к образному бреду, так как при нем преобладает нарушение чувственного познания. Логический элемент в нем незначителен. Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности — убежденность в совершении тяжких, аморальных поступков. При бреде самоуничижения моральные и физические качества больного имеют только отрицательные свойства. При бреде обнищания существует убежденность в скором или уже имеющемся лишении всех материальных средств.

В ряде случаев депрессивный бред имеет фантастическое содержание: больной погубил весь мир, никогда не умрет и т. д. — это бред Котара. Когда больные убеждены в том, что их внутренности или организм в целом подверглись разрушению, говорят о нигилистическом бреде. Все разновидности депрессивного бреда очень бедны деталями, разработка его содержания обычно отсутствует.

Среди экспансивных форм бреда чаще всего наблюдаются идеи величия, реформаторства, исключительных моральных и физических возможностей.

От бредовых идей нужно отличать сверхценные идеи и бредоподобные фантазии.

Сверхценные идеи — суждения, возникающие благодаря реальным обстоятельствам. Сопровождаемые необычно сильной длительно существующей аффективной окраской, они впоследствии получают на продолжительные сроки стойкое доминирующее положение по сравнению со всеми остальными мыслями и представлениями.

Бредоподобные фантазии — появление в условиях психотравмирующей ситуации, в частности при аресте, следствии или вскоре после начала срока содержания под стражей, разнообразных по содержанию высказываний, в которых наличествуют идеи величия, преследования, ущерба, самообвинения, высказывания авантюристического или мегаломанического содержания. По сравнению с бредом они лишены непоколебимой уверенности, изменчивы в своем содержании, зависят от внешних моментов, часто отражают затаенные страхи и желания; сопровождаются рассчитанным на окружающих поведением с элементами игры и театральности; исчезают под влиянием внешних условий, например при переводе из тюрьмы в больницу.

Навязчивые состояния — непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения, действия, болезненный характер которых осознается, критически оценивается и с которыми субъект постоянно стремится бороться. Навязчивые состояния с известной условностью разделяют на две группы — отвлеченные, не сопровождаемые выраженным аффективным компонентом, и образные, при которых аффективные расстройства постоянны.

Отвлеченные навязчивости — навязчивый счет (счет этажей в зданиях, счет проезжающих мимо машин и т. п.); навязчивые припоминания (имен, телефонов, определений); навязчивое мудрствование (умственная жвачка) — возникновение вопросов абстрактного содержания, обращенных к самому себе. Каждый такой вопрос влечет за собой возникновение нового: что такое Земля; где верх и где низ Земли; почему люди не падают, когда ходят по Земле, и т. д.

Среди аффективных навязчивостей выделяют следующие.

Навязчивые сомнения — непроизвольно возникающая мучительная неуверенность в правильности и завершенности совершаемых действий, сопровождается их многократной проверкой и повторением. Например, больной десятки раз возвращается, чтобы проверить, хорошо ли заперта входная дверь.

Навязчивая хула, циничные слова и выражения, возникающие по отношению к тем, к кому относятся с уважением.

Навязчивые воспоминания — неотвязное воспоминание какого-либо неприятного или мучи­тельного события прошлого.

Навязчивые влечения — появление вопреки воле и желанию стремления совершить то или иное, зачастую опасное, действие — ударить находящегося рядом человека, броситься под идущий мимо транспорт и т. п.

Навязчи­вые действия — движения, совершаемые помимо желания, на­пример периодическое подергивание плечами.

Навязчивые страхи (фобии) — распространеннаяформа навязчивых состояний. Содержание фобий крайне разнообразно: страх перехода улиц и площадей, страх оставаться одному в закрытом помещении, страх острых предметов, высоты, покраснения и т. д. Возникновение эффективно окрашенных навязчивостей всегда влечет за собой появление вегетативных симптомов — тахикардии, потливости, побледнения, головокружения, одышки.

Навязчивые состояния часто сопровождаются ритуалами — действиями, которые производят для предупреждения мнимого несчастья: страдающий страхом загрязнения человек через определенные промежутки времени моет руки; больной, прежде чем сесть, обязательно несколько раз поворачивается кругом и т. п.

Импульсивные состояния включают импульсивные действия и импульсивные влечения.

Импульсивные действия совершаются без борьбы мотивов. Возникают при наличии выраженных расстройств психической Деятельности — при образном бреде, состояниях помраченного сознания, кататоническом возбуждении, меланхолическом раптусе. Характеризуются внезапностью и безмотивностью появления, выполняются автоматически. Больной внезапно подбегает и наносит незнакомым людям удары, бросает ребенка в воду, совершает агрессивные поступки, разрушает все, что попадает ему под руку, рубит стену дома и т. д.

Импульсивные влечения часто возникают на фоне пониженного или пониженно-злобного (дисфорического) настроения. Вначале может происходить борьба с желанием совершить тот или ной поступок, однако вскоре влечение становится неодолимым и, подчиняя себе все мысли и желания, реализуется. Часто воспоминания о совершаемых в этот период действиях неотчетливы или отрывочны. В ряде случаев после своего завершения импульсивное влечение осознается как ненормальное состояние и даже критически оценивается.

Наиболее частыми формами импульсивных влечений являются запой (дипсомания), бродяжничество (дромомания, вагабондаж), страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), стремление совершить убийство, самоубийство (гомицидомания, суицидомания) или нанести себе физические повреждения.

Деперсонализация, дереализация, растерянность

Данные состояния объединяют изменения восприятия собственного «я», окружающего или того и другого одновременно.

Деперсонализация — расстройство самосознания (самовосприятия своего «я») с характером изменения или отчуждения своих психических или физических свойств; ощущения, мысли, представления, желания, чувства, воспоминания, речь, движения, действия, физиологические отправления кажутся или измененными, или чужими и данному лицу не принадлежащими. Одной из наиболее частых форм деперсонализации является депрессивная деперсонализация, в выраженной степени проявляющаяся мучительным ощущением утраты всех чувств.

Дереализация — расстройство восприятия реальности и действительности окружающего, которое кажется отдаленным, безжизненным, неподвижным, застывшим, неотчетливым, бесцветным. Может сопровождаться сомнением в действительности существования одушевленных или неодушевленных предметов и даже всего мира. К дереализационным расстройствам некоторые психиатры относят феномен «уже слышанного, пережитого, виденного», когда впервые возникающее и незнакомое кажется уже имевшим место в прошлом. При феномене «никогда не слышанного, не пережитого, не виденного», напротив, хорошо знакомое кажется возникшим впервые.

Растерянность (аффект недоумения) — мучительное непонимание происходящих с собой или с окружающим изменений, в ряде случаев то и другое наличествует одновременно. Сопровождается ощущением необычности и необъяснимости совершающегося, которое получает новый, неясный еще смысл. Недоумение проявляется в манере говорить и держать себя. Речь больного, бедна словами, он отвечает не сразу, часто словами вопроса. Ответы даются не в утвердительной, а в вопросительной форме. Постоянно встречаются такие высказывания, как «я ничего не пойму», «что-то происходит», «зачем это», «наверное, схожу с ума», «кругом происходит что-то странное» и т. п. Для растерянности характерна повышенная отвлекаемость внимания. При малейших внешних раздражителях (стуках, тиканий часов, кашле и т. п.) больные обращаются в сторону звука, нередко повторяя «стучат», «вот часы», «кашляют» и т. д. Растерянность возникает при остро развивающихся психических нарушениях.

Расстройства памяти

Память — способность воспринимать, фиксировать и воспроизводить впечатления, сведения, совокуп­ные факты прошлого опыта.

Амнезия — отсутствие памяти (беспамятство), относящееся к определенным периодам времени.

Ретроградная амнезия — выпадение из памяти прошлых воспоминаний и событий, непосредственно предшествовавших развитию нарушений психической деятельности в форме помрачения сознания или бессознательного состояния. Распространяется на периоды времени от нескольких минут до многих лет.

Антероградная амнезия — утрата воспоминаний на события, относящиеся к периоду, непосредственно следующему за окончанием бессознательного состояния, помрачения сознания и некоторых других психических расстройств. Охватывает промежутки времени от минут до часов, дней, редко недель.

Антероретроградная амнезия — сочетание обоих типов амнезии — выпадение из памяти ряда событий, как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним.

Амнезия фиксационная — потеря способности запоминать те­кущие события.

Амнезия прогрессирующая — постепенно и последовательно нарастающее опустошение запасов памяти, развивающееся от запамятования событий последнего времени к запамятованию событий прошлого, в том числе и самых отдаленных, касающихся юности и детства.

Амнезия ретардированная (отставленная, запаздывающая) — запамятование событий, происходящих во время психического расстройства, в том числе и самих бывших психических расстройств. Происходит не сразу после окончания болезненного состояния, а спустя тот или иной отрезок времени. Поэтому больной сначала может многое рассказать, а позже уже не в состоянии этого сделать.

Парамнезии — обманы памяти. Наиболее важными являются псевдореминесценции и конфабуляции.

Псевдореминесценции — бывшие в действительнос­ти события, перенесенные в другие периоды времени.

Конфабуляции (ложные воспоминания) — сообщения о событиях, которых на само деле не было.

Конфабулез — возникновение в короткие промежутки времени обильных конфабуляции, которые образуют либо один связный с последовательно развивающимся содержанием рассказ, либо несколько рассказов с разнообразным, но законченным содержанием. Возникает при ясном сознании и часто не сопровождается значительными расстройствами памяти.

Будут описаны нарушения константности восприятия, расщепление восприятия, аллестезия, иллюзии, галлюцинации, нарушения сенсорного синтеза, обманы ориентации в пространстве, а также нарушения восприятия времени и пространства.

Нарушение константности восприятия

Это искажение структуры наглядных образов, обусловленное изменением условий восприятия, какими-то внешними помехами. Крайне редко упоминаемое в специальной литературе расстройство. Находясь в покое, например, или в какой-то одной позе, пациент все воспринимает адекватно. Стоит ему, однако, изменить позу, начать, ускорить или замедлить движение, как восприятие тотчас нарушается. При ходьбе, например, пациент видит, что «дома качаются, подпрыгивают», здания вдруг «увеличиваются» в размерах или неожиданно делаются «маленькими», они «уезжают» куда-то в сторону, «поворачиваются» в сторону, обратную вращению его тела. Линия горизонта то «поднимается», то «опускается», поверхность почвы «наклоняется». Дверной проем «приближается», а не пациент движется ему навстречу. Лежащие вдоль линии наблюдения объекты воспринимаются искаженными, как на фотографии — ноги загорающего на пляже человека кажутся непропорционально большими, а голова — маленькой.

Иногда при повороте тела возникает ощущение, будто смещается источник звука. При остановке поезда некоторое время кажется, что он все еще движется, а во время его ускорения возникает ощущение, будто неподвижные объекты перемещаются в обратном направлении. Нарушение возникает, по-видимому, потому, что мышечное и статическое чувства оказались вне когнитивных структур, обеспечивающих устойчивость восприятия. Узнавание объектов при этом не нарушается, пациенты, как правило, осознают факт расстройства восприятия.

Расщепление образов восприятия

Расстройство характеризуется утратой способности интегрировать ощущения в целостный наглядный образ. Известно несколько его вариантов.

1) Авторство в описании данного феномена К.Ясперс отдает Ф.Фишеру, Майер-Гроссу и Штайнеру. По мнению К.Ясперса, расщепление восприятия наблюдается при шизофрении и отравлении ядовитыми веществами. Так, пациент с шизофренией сообщает: «В саду щебечет птичка. Я слышу это и знаю, что то, что она птица, и то, что она щебечет, — это вещи, чрезвычайно далекие друг от друга. Между ними лежит пропасть, и я боюсь, что не смогу совместить их друг с другом. Кажется, что между птицей и щебетом нет ничего общего». В случае отравления мескалином пациент рассказывает: «Открыв глаза, я посмотрел в сторону окна, но не понял, что это окно; я увидел множество красок, зеленых и голубых пятен, и я знал, что это листья на дереве и небо, которое видно сквозь них, но не мог связать это восприятие разнообразных вещей с каким-либо определенным местом в пространстве». Судя по этим иллюстрациям, в первом случае имеет место утрата осознавания связи вещей, во втором — собственно распад восприятия.

2) Нарушение синтеза ощущений разной модальности при старческой деменции описал А.В.Снежневский (1970). Так, пациент воспринимает человека и звуки его речи отдельно одно от другого и в разных точках пространства. Пациент может видеть радиоприемник и слышать идущие от него звуки, но звуки для него доносятся с другого места.

3) Феномен раздвоения перцепции выявляется у пациентов при разглядывании ими реверсивных фигур, т. е. совмещенных изображений разных объектов. В известной фигуре Боринга, например, совмещаются изображения молодой женщины и старухи. Обычно люди видят одну из этих фигур, но никогда обе одновременно. Между тем встречаются пациенты, утверждающие, что они способны воспринимать обе фигуры сразу. Похоже на то, что они воспринимают и фигуру, и структурированный в соответствующую фигуру фон воспринимаемого. Трудно утверждать, что данный феномен является расстройством восприятия, но, по нашим наблюдениям, встречается он только у пациентов.

4) Симультанная агнозия проявляется тем, что из ряда визуально представленных предметов или их изображений пациент воспринимает в данный момент только один предмет или одно изображение. При повторных экспозициях пациент способен определить, какие объекты или изображения он перед тем видел и даже сколько всего их было. И все же он не может увидеть их все сразу, он всякий раз воспринимает что-то одно. Едва ли он сумеет расположить и картинки в той последовательности, в какой они составляют некий законченный сюжет. Расстройство наблюдается при поражении передней области затылочной доли доминантного полушария (Poppelreiter, 1923; Wolpert, 1924). Точно так же может быть нарушено восприятие мелодии: слышатся отдельные звуки, и они не объединяются в одно целое.

5) Апперцептивная агнозия характеризуется неспособностью воспринимать структуру изображения, вследствие чего отдельные его элементы представлены в сознании порознь друг от друга. При ассоциативной агнозии структура изображения воспринимается правильно, но пациенты не могут назвать соответствующий предмет и не понимают его назначения. Оба эти расстройства вместе называют душевной слепотой Шарко-Винбрандта, при этом все только что увиденное пациенты не могут представить, узнать и вспомнить.

Аллестезия

Проявляется нарушением локализации в пространстве источников сенсорной информации. Особенно часто это касается зрения, слуха, осязания. Так, предмет, который находится впереди пациента, видится им сбоку, сверху или даже сзади. Звук, доносящийся спереди, также воспринимается в другом месте: сзади, сбоку или внутри себя и наоборот. Прикосновение пациент ощущает совсем в другой точке, например на другой половине тела. Иногда и внутренние ощущения локализуются необычным образом, например тошнота ощущается в голове. С этим может быть связана необычная локализация тоски, тревоги, страха, точнее физических ощущений, сопровождающих такие эмоции. Иллюстрации и частные варианты расстройства приведены в других разделах текста.

Иллюзии

Это нарушение, при котором вместо одного объекта воспринимается какой-нибудь другой. В данное понятие вкладывают разный смысл, поэтому описывают множество иллюзий разного типа. В настоящем контексте важно разграничение нормальных и патологических иллюзий.

Нормальными являются иллюзии, встречающиеся в одинаковом виде как у здоровых лиц, так и у пациентов. Различаются следующие их виды:

• физические иллюзии — ошибки восприятия, обусловленные физическими свойствами объектов. Например, это раздельное восприятие вспышки молнии и грома во время грозы;

• физиологические иллюзии — ошибки восприятия, обусловленные особенностями нейродинамики, например инертностью нервных процессов. Так, после вращения собственного тела вокруг вертикальной оси и сразу же после остановки вращения кажется, что окружающие предметы некоторое время продолжают кружиться в обратную сторону. Достаточно опасной является иллюзия уменьшения скорости движения автомобиля по мере привыкания к ней;

• психологические иллюзии — ошибки восприятия, обусловленные включением какого-то объекта в другую эмоциональную или когнитивную структуру. Такие иллюзии называют также ассимиляционными. Так, в темное время суток боязливый индивид силуэт куста или пня может принять за фигуру притаившегося человека. Таким же образом возникает иллюзия линий Мюллера-Лайера: одна линия с нарисованными не ней стрелками, своим острием обращенными наружу, кажется короче другой, стрелки на которой обращены внутрь.

Иллюзии могут возникать под влиянием внушения. Такова, например, иллюзия Аша. Из двух одинаковых по длине линий одна кажется внушаемому индивиду длиннее, если в этом его убеждают несколько людей. Появление иллюзии может быть связано с особенностями освещения. Описан случай, когда при въезде в тоннель на Триумфальной площади в Москве водители нередко выруливали на встречную полосу движения. Виною этому, как выяснилось, был свет рекламы на соседнем здании, искажавший восприятие перспективы пространства. Нередко причиной иллюзии бывает нетерпеливое ожидание. В таких ситуациях случайного прохожего можно принять за знакомого человека, который почему-то задерживается и не дает о себе знать.

Описан ряд других иллюзий. Иллюзия Аристотеля состоит в удвоении восприятия. Если кончиками двух переплетенных пальцев дотрагиваться до предмета из мрамора, возникает ощущение двух объектов вместо одного. Источником иллюзии является пустое пространство вокруг каждого их работающих пальцев. Иллюзия водопада порождает ощущение движения вниз некоего потока при восприятии ряда горизонтальных линий или полос, опускающихся сверху вниз. При из остановке некоторое время кажется, будто поток движется снизу вверх.

Иллюзия Понзо — одинаковые по длине шпалы на фоне сужающегося просвета идущих вдаль рельсов кажутся увеличивающимися в размерах. Иллюзия зебры — ощущение увеличения скорости движения машины при езде через пешеходную разметку, если промежутки между ее линиями сокращаются по ходу движения. Иллюзии невнимательности Ясперса — в текст «вставляются» пропущенные буквы или даже целые слова, иногда способные исказить смысл прочитанного.

Иллюзии Узнадзе — из двух шаров более тяжелым кажется тот, который больше по размерам. Шарпантье описал такую иллюзию у олигофренов; эти пациенты обычно не способны осознавать ошибку восприятия. Иллюзия Делоффа — металлический шар кажется более тяжелым, нежели пластмассовый одинакового веса. Особенно типична такая иллюзия для детей в силу того, что у них не сформировано понятие о весе. Иллюзия Луны — ощущение движения луны, а не летящих по небу облаков. Другая иллюзия Луны состоит в том, что над линией горизонта она кажется значительно большей по размерам, нежели в зените. И это при том что величина отпечатков ее изображения на сетчатке глаза в обоих случаях абсолютно одинакова.

Иллюзия Маха — слабо освещенная полоса на фоне более светлой кажется более освещенной. Кроме того, по краям ее появляются две полосы: светлая и яркая. Некоторые исследователи выделяют известную всем пишущим людям иллюзию корректора. Последняя состоит в том, что концентрация внимания на поиске грамматических ошибок в тексте приводит к тому, что не замечаются смысловые неточности. И наоборот. По-видимому, в данном случае правильнее было бы говорить о снижении способности распределять внимание и т. д. Во всех упомянутых здесь иллюзиях, следует это подчеркнуть, способность идентифицировать объекты не нарушается, ошибки восприятия касаются лишь отдельных свойств этих объектов.

Патологические иллюзии отличаются следующими особенностями:

• индивидуализированным характером: такие иллюзии не воспроизводятся в таком же точно виде у других людей;
• эксклюзивностью — исключительной уникальностью, у одного и того же пациенты они никогда не повторяются в точно таком же виде;
• тотальностью — мнимый образ целиком поглощает наглядный, последний как бы не воспринимается вовсе;
• психологической непонятностью — болезненные, иллюзорные образы совершенно выпадают из контекста данной ситуации;
• анормальным содержанием — в болезненных иллюзиях находят выражение другие психические расстройства, например бред, изменения аффекта;
• сочетанием с другими болезненными переживаниями; одновременно у пациента могут быть выявлены нарушения в сфере чувствительности, эмоциональные расстройства и др.;
• отсутствием критического отношения, непониманием пациентом того, что у него имеется нарушение восприятия;
• тенденцией к переходу иллюзорных восприятий в галлюцинации;
• нарушениями поведения, поскольку патологическая мотивация поведения может быть непосредственно связана с иллюзиями.

Существующие ныне классификации иллюзий основаны на психологическом подходе. К.Ясперс, например, различает иллюзии, обусловленные недостатком внимания; иллюзии, обусловленные аффектом, и парейдолии. А.В.Снежневский выделяет аффективные, вербальные и парейдолические иллюзии. Последняя систематика принята большинством отечественных исследователей.

1. Аффективные иллюзии возникают под влиянием аффекта, в первую очередь страха, тревоги, депрессии. «Больной-меланхолик, который боится, что его убьют, может принять висящую на вешалке одежду за труп, а какой-нибудь повседневный шум может потрясти его, будучи принятым за звон тюремных цепей», — поясняет К.Ясперс, подчеркивая, что такие иллюзии «обычно мимолетны и всегда понятны с точки зрения аффекта, преобладающего в данный момент времени». Точно так же пациент под влиянием страха вместо горшка с цветком может увидеть голову влезающего в окно грабителя, а висящее пальто приять за притаившегося убийцу. Очевидно, что в таких иллюзиях нередко обнаруживаются не только нарушения аффекта, но и бредовые ожидания либо бредовые идеи преследования. Иллюзии могут возникать в состоянии физиологического и патологического аффектов. Известной является, например, иллюзия Лютера, который в горячем богословском споре увидел в складках одежды своего оппонента фигуру притаившегося дьявола.

2. Вербальные иллюзии — нарушение, при котором пациент воспринимает другие слова или фразы вместо звуков реальной речи окружающих. Это не бред, когда пациент неверно толкует чьи-то высказывания, он именно слышит совсем другие слова. В иллюзиях такого рода также можно видеть влияние бреда, пусть неоформленного или даже не вполне осознаваемого на восприятие речи окружающих.

3. Парейдолические иллюзии — нарушение восприятия, связанное с болезненным воображением. Живая способность к воображению может порождать причудливые образы фантазии в игре света, при виде пятен, облаков, узоров. Индивид с интересом воспринимает при этом какие-то лица, фигуры, понимая в то же время, что это игра воображения. Стоит вниманию сосредоточиться на них, как они обычно исчезают. Парейдолии пациентов, напротив, возникают невольно, с привлечением внимания к ним лишь усиливаются, понимание же их болезненности отсутствует. Иллюзии также возникают, если пациенты рассматривают некую сложную, прихотливую текстуру (разводы краски, орнамент ковра, трещины на потолке или стене, рисунки слоев древесины, ветви деревьев и др.).

Пациент К.Ясперса рассказывает: «На всех деревьях и кустарниках я видел вместо обычных сорок смутные очертания каких-то глядевших на меня карикатурных фигур, пузатых человечков с тонкими кривыми ножками и длинными толстыми носами, а иногда и слоников с длинными шевелящимися хоботами. Земля, казалось, кишела ящерицами, лягушками и жабами, иногда внушительных размеров. Меня окружала самая разнообразная живность, самые разнообразные порождения ада. Деревья и кусты приобретали зловещий, пугающий вид. Бывало, на каждом кустарнике, на деревьях и стеблях камыша сидело по девичьей фигурке. Девичьи лица обольстительно улыбались мне с облаков, а когда ветер шевелил ветви, они манили меня к себе. Шум ветра был их шепотом». В этой иллюстрации среди прочего заметен феномен, который А.В.Снежневский определил как олицетворенное восприятие — «…кусты приобретали зловещий, пугающий вид»; это расстройство, при котором наблюдается отчуждение собственных эмоций, последние воспринимаются пациентом как бы в стороне от него.

К.Ясперс указывает, что иллюзии не следует смешивать с неверными, в том числе и бредовыми толкованиями. «Если блестящий металл, — говорит он, — принимается за золото, а врач — за прокурора, это не связано с искажением чувственного восприятия». Иллюзии, продолжает он, надо отличать и от функциональных галлюцинаций, когда наглядные образы дополняются, а не замещаются ложными, болезненными. Отметим, что парейдолии фантастического содержания могут предвещать развитие онейроидного помрачения сознания. Парейдолии некоторые авторы называют функциональными иллюзиями и сенсорными иллюзиями дополнения. Это не очень удачные названия, поскольку в настоящих иллюзиях всегда содержится реальный чувственный материал, только последний, во-первых, чем-то дополняется, а во-вторых, и это главное, иначе структурируется.

Степень различия между иллюзорным и наглядным образом может сильно варьировать, но в любом случае в содержательном плане это будут совершенно разные образы. Иллюзии следует отличать также от ложных, бредовых узнаваний. В последнем случае восприятие чувственного материала существенно не нарушается, нарушение в первую очередь затрагивает мышление, вследствие чего незначительные детали наглядных образов приобретают несоразмерное значение.

Приведенные систематики иллюзий весьма неполны, а также внутренне противоречивы, так как включают иллюзии как по своим проявлениям, так и иллюзии по предполагаемой природе развития. Приведем более детальное описание иллюзий.

1. Зрительные иллюзии

Здесь имеются в виду не простые зрительные иллюзии, т. е. оптические дизестезии, когда неверно воспринимаются субмодальные зрительные ощущения. Сложные оптические иллюзии характеризуются предметным содержанием: «Видела раз вместо игрушки, как моется хомячок… Видела в стиральной машинке, как в ней крутится чья-то седая голова… В замерзшем окне показалось какое-то лицо… Вместо цветка в горшке показалась голова, я подумала, что это вор лезет в окно… После смерти свекрови, когда я видела ее одежду, мне казалось, что это стоит или лежит она. Когда я раздала эту одежду, свекровь стала мне сниться. Видела ее во сне как живую и думала, что же мне теперь делать, одежду-то ее я отдала».

Для сравнения приведем иллюстрации ложных узнаваний: «В прохожем человеке увидела убитого мужа сестры. Сильно испугалась и поняла: убьют и меня… Выглянула в окно и на миг мне показалось, что идет моя умершая бабушка. Стало очень страшно. Потом одумалась, поняла, что шла совсем другая женщина». Отметим, что ложные узнавания не являются иллюзиями зрения или слуха, если такая ошибка основана на акустическом впечатлении. Как правило, при ложном узнавании во внимание принимается некое частичное, скорее символическое совпадение наглядного и иллюзорного образов. При этом замещения одного чувственного материала совсем другим, т. е. нарушения собственно сенсорной идентификации не наблюдается. Иными словами, ложные узнавания суть патология мышления, при которой некая часть целого принимается тождественной самому целому. Такие ошибки восприятия выступают проявлением бреда восприятия. К.Ясперс же указывал на бред толкования.

Зрительные парейдолии нередко возникают не только при разглядывании бесформенных объектов, но и при восприятии картин с представлением людей, других живых существ: их изображения «оживают», начинают двигаться, улыбаться, подмигивать, строить рожи, высовываться из рамок или даже выходить в реальное пространство, чем ясно демонстрируют постепенный переход иллюзий в галлюцинации. Так, пациент увидел, как изображение К.Маркса «ожило», задвигалось, улыбнулось и выдвинулось вперед из плоскости портрета.

Другой пациент увидел несколько «гурий» вместо узоров ковра. Гурии зашевелились, затем выступили за поверхность ковра, отделились от него и прошли, танцуя, по комнате. Однажды он же в складках одеяла увидел обнаженную женщину. Бывают иллюзии, в которых распускаются вдруг бутоны цветов либо цветы «чахнут, засыхают, осыпаются». Встречаются зрительные иллюзии, которые тождественны функциональным зрительным галлюцинациям. Например, пациент видит свое пальто, а в нем — повесившегося мужчину. Мальчику 10 лет кажется, что за головой его отца кто-то прячется, а потом оттуда ненадолго выглядывает чье-то лицо. Оглядываясь назад, ребенок замечает, как из-за угла дома кто-то посмотрел на него и тут же спрятался. В подобных иллюзиях реальный образ дополняется какими-то деталями другого наглядного образа.

Описаны также диплопические и полиопические иллюзии — восприятие объекта удвоенным или представленным многочисленными копиями реального наглядного образа.

2. Акустические иллюзии

Простые слуховые иллюзии или акустические дизестезии здесь не рассматриваются. Существует несколько разновидностей слуховых иллюзий:

— неречевые иллюзии — вместо обычных, знакомых бытовых звуков слышатся другие, например выстрелы, крик животных, лай собаки и др. Так, пациент с бредом ревности вместо ночных звуков слышит шаги крадущегося по комнате любовника жены. Другой пациент на берегу реки слышит, как кто-то свистит или кричит, в лесу ему слышатся лай собаки, мяуканье кошки, фырканье лошади;

— речевые иллюзии — слышится чья-то речь вместо природных и бытовых звуков: «Работает трактор, а я слышу пение женского хора, причем поют то, что я хочу… Иду и слышу, как говорят деревья: «Смотри, смотри, вон она, идет за хлебом и плачет». Одно дерево как бы передает эстафету второму, и второе дерево говорит то же самое. И так третье, четвертое дерево и дальше, все они повторяют одно и то же, только с каждым разом все тише и тише (в данном случае наблюдается не только иллюзия, но и симптом, который, полагаем, следовало бы обозначить термином палинакузия)… Облака пролетают и говорят «Светка-конфетка»… Кусали говорящие пчелы, разговаривали птица, машины, водопроводные краны… Собака не лает, а матерится». В других случаях речевые иллюзии как бы замещают чью-то реальную речь:

«Слышу, как в стороне разговаривают люди и обсуждают при этом меня, ругают. Подойду поближе, прислушаюсь — нет, они говорят совсем другое (это, по аналогии с подобными галлюцинациями, комментирующие речевые иллюзии)… На вокзале слышал, как рядом стоявшие мужчины переговаривались между собой. Говорили обо мне: давай, мол, займемся вон тем, с чемоданом, а потом его кончим» (это как бы параноидные иллюзии). Встречаются не только кратковременные, как бы эпизодические иллюзии, в некоторых случаях они принимают устойчивый характер и существуют достаточно длительное время, приобретая сюжетно более или менее законченный характер. Такие иллюзии лишены отчетливости, звучат негромко и в деталях неразборчиво, возникают на фоне выраженной депрессии. Обозначаются они термином иллюзорный галлюциноз (Шредер, 1926). Наконец, встречаются речевые графические иллюзии, когда в тексте вместо одних слов или даже фраз воспринимаются другие и разного содержания;

— музыкальные иллюзии — вместо одних, обычно непрерывных звуков слышится какая-то музыка. Так, вместо журчания ручья пациент слышит звуки оркестра, жужжание мухи воспринимает как звучащую скрипку, топот лошади — за звуки барабана и др. Случается, что вместо одной музыки слышится совсем другая, чаще всего созвучная настроению пациента.

3. Обонятельные и вкусовые иллюзии

Обонятельные и вкусовые иллюзии встречаются относительно редко, по большей же части наблюдаются, видимо, соответствующие формы дизестезии. Иногда ошибки обоняния приобретают одинаковый, устойчивый характер, реальные же запахи хотя и существуют, но они все время меняются. В таких случаях речь может идти, скорее всего, об обонятельных галлюцинациях. Например: «Слышится все время резкий трупный запах. Думала, что пахнет от меня… Меня всюду сопровождает запах хвои. Пахнет как в ритуальном зале… Постоянно преследует запах отвратительных духов. Такие духи дарил мне когда-то, очень давно один мой знакомый. Вначале этот запах появился в сновидениях. Одновременно с ним ощущался какой-то незнакомый, резкий и отталкивающий химический вкус чего-то непонятного. Мне снилось, будто мама дала мне булочку, и я не могла ее съесть, было так противно, меня чуть не вырвало.

А позже этот запах стал появляться и днем. Вначале он возникал во время еды, запах еды был, но его перебивало, а затем запах духов возникал сам по себе. Это настолько противный запах, что просто ужас, от него некуда деваться. Реальные запахи я ощущаю плохо либо не чувствую совсем». В последнем случае, как можно увидеть, иллюзия вкуса и запаха появилась впервые в сновидении, затем она возникала в бодрствующем состоянии, пока, наконец, не трансформировалась в галлюцинацию. В том, что этот переход окончательно не состоялся, указывает, по-видимому, утрата восприятия реальных запахов, последние целиком замещаются мнимым.

4. Тактильные иллюзии

Тактильные иллюзии проявляются тем, что вместо одного предмета на ощупь и при закрытых глазах воспринимается какой-нибудь другой. Например, вместо резинового мяча воспринимается «клизма» или «кошачья лапа». Встречаются достаточно редко.

5. Иллюзии повторяемости

Иллюзии повторяемости— многократное повторение одного и того же внешнего впечатления. О палинакузии уже упоминалось. Палинопсия — феномен, проявляющийся многократным повторением зрительного впечатления. Пациент сообщает: «Посмотрю в окно, вижу, что по улице идет мужчина. Я некоторое время провожаю его взглядом. Чуть позже опять смотрю в окно. Вижу в другой раз, как идет этот же мужчина. Идет из той же точки, где я увидел его первый раз и доходит до того места, где я отвернулся. Смотрю в окно третий раз, повторяется то же самое. И так происходит пять раз». Термин предложил М.И.Рыбальский. Собственно иллюзией данное расстройство не является. Мы вернемся к более подробному описанию расстройства в главе о нарушениях памяти (см. эхомнезии).

6. Иллюзии других модальностей восприятия

Иллюзии других модальностей восприятия, вероятно, встречаются, но частота их неизвестна. Кроме того, их сложно идентифицировать и отличать от проявлений дизестезии. Что касается аффективных (психических, психогенных) иллюзий, то очевидно, что аффект существенно влияет на содержание иллюзий. По содержанию иллюзии почти безошибочно можно определить настроение пациентов или характер господствующего аффекта. Значительно сложнее обстоит дело с вопросом о роли аффекта в возникновении иллюзии. Если принять, что аффект является причиной развития иллюзии (а следовательно, то же можно будет сказать и о галлюцинации), то из этого вытекает очень важный и далеко идущий вывод, а именно: эмоции принимают непосредственное участие в развитии качественных нарушений самовосприятия. Убедительных доказательств этому в настоящее время не существует.

Следовательно, выделение в качестве самостоятельного класса аффективных иллюзий по меньшей мере преждевременно. Не является иллюзией и описанное А.Пиком (1902) расстройство узнавания, при которой пациенты со старческой деменцией как бы не видят, скорее всего, не узнают тот или иной предмет, если им его просто показать, но они воспринимают его в тот момент, когда он вызывает дополнительные ощущения иной модальности. Например, пациент не видит горящей свечи до тех пор, пока не почувствует исходящее от нее тепло. Не слишком удачным является и термин «органические иллюзии», как бы указывающий на существование особого класса иллюзий. Название фиксирует утверждение, что органическое повреждение мозга в определенных случаях является основной причиной развития иллюзии. Утверждение достаточно спорное, во всяком случае, его невозможно ни опровергнуть, ни доказать.

Иллюзии встречаются при многих болезненных формах и состояниях: астении, аффективных нарушениях, психозах разного типа и состояниях спутанного сознания, в структуре фокальных эпилептических припадков. Нозологические особенности иллюзий, несомненно, существуют. Например, акустические иллюзии параноидного содержания более характерны для шизофрении. В целом этот вопрос изучен недостаточно. Иллюзии сами по себе обычно не являются объектом какого-то специального лечения.

Галлюцинации

Определяются как мнимое, ложное восприятие или сознание восприятия того, что в данный момент отсутствует или в действительности не существует. Термин ввел Ф.Б.Соваж (1768), в переводе с латинского означает «бред, видения». Считается классическим определение Ж.Эскироля (1883), который, как считают, первым разграничил иллюзии и галлюцинации. Галлюцинацией Ж.Эскироль определяет обманы чувств, не имеющие источника раздражения, при которой пациент не способен отказаться от убеждения в том, что он в данное время имеет чувственное ощущение, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный возбудить такое ощущение.

Весьма поучительным является определение В.Х.Кандинского (1880), который перечислил основные признаки расстройства: «Под именем галлюцинаций я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений».

С.С.Корсаков (1913) указывает, что галлюцинации — это «появление в сознании представлений, соединенных с ощущениями, соответствующими таким предметам, которые в действительности в данную минуту не производят впечатления на органы чувств человека… Галлюцинация есть репродукция мысли или идея, проецированная наружу». Истинными галлюцинациями К.Ясперс называет «обманы восприятия, которые не являются искажениями истинных восприятий, а возникают сами по себе, как нечто совершенно новое и существуют одновременно с истинными восприятиями и параллельно им.

Последнее свойство делает их феноменом, отличающимся от галлюцинаций-сновидений». Отметим, что К.Ясперс как бы разделяет мнение о том, что сновидения являются галлюцинациями, но при этом и возражает против такого отождествления. Афористически кратким и вместе с тем, полагаем, очень точным является определение Е.А.Попова (1941), указавшего на то, что галлюцинация есть представление, превратившееся в восприятие. Если перефразировать суждение Е.А.Попова, то из него вытекает, что галлюцинация есть представление, в силу какой-то причины превратившееся в мнимый наглядный образ.

Такой причиной может быть тотальное отчуждение мысленного образа, т. е. проявление деперсонализации. Некоторые психологи, впрочем, не соглашаются с психиатрами в том, что галлюцинация с самого начала своего появления есть мнимый образ и этим отличается от иллюзии. Так, С.Я.Рубинштейн (1957), подкрепляя свое мнение ссылкой на рефлекторную теорию И.П.Павлова, указывает, что мнимых восприятий, т. е. галлюцинаций в принятом их понимании, не существует, таковых в принципе быть не может, любые восприятия возникают в силу внешних стимулов.

Приведем в заключение очень интересное свидетельство М.Г.Ярошевского (1976). Автор упоминает о древнем индийском философе Бхатте, который высказал такую прозорливую мысль. Реальность или иллюзорность образов Бхатта объяснил неправильным соотношением между органом (чувств) и внешним объектом. Это соотношение может быть нарушено, во-первых, дефектом самого органа чувствительности. Во-вторых, оно может быть представлено как «манас» (центральным повреждением, как сказали бы ныне). «Манас» и приводит к тому, что образы памяти проецируются вовне и становятся тем, что в наше время называют иллюзиями и галлюцинациями. Таким же образом, считал философ, возникают и сновидения. Европейские философы пришли к этому только в XVIII столетии.

Опишем основные признаки галлюцинаций.

1. Появление мнимых образов не связано сколько-нибудь явно с реальными сенсорными стимулами. Более того, реальная сенсорная стимуляция может подавлять галлюцинаторный процесс, хотя она же может его и стимулировать, не оказывая в последнем случае никакого влияния на содержание обманов восприятия. В этом состоит принципиальное различие иллюзий и галлюцинаций. Исключением из этого общего правила являются лишь функциональные и рефлекторные галлюцинации.

2. Одновременно с галлюцинаторными пациенты воспринимают и реальные наглядные образы, в которых вполне адекватно отображаются реальные объекты, доступные восприятию. Иначе говоря, наблюдается как бы редупликация восприятия или внешнего сознания, сосуществование двойного или параллельного, как говорит К.Ясперс, потока переживаний. При этом один из них соответствует нормальному состоянию сознания, другой — аномальному, связанному, предположительно, с неконтролируемой сферой бессознательного. Так, больная видит в стиральной машинке мужа, сына и кота. Одновременно видит и свои руки. Руки делают мужу операцию «удаления зла». Больная вместе с тем понимает, что муж в это время находится на работе, она звонит ему и говорит, что ей «плохо». Внимание пациентов к каждому из этих потоков переживаний чаще всего распределяется неравномерно, направляясь преимущественно в одну либо в другую сторону.

Так, оно может быть приковано к галлюцинациям, и тогда пациенты оставляют без должного внимания действительные события. Иногда пациенты со зрительными обманами утверждают даже, что их видения непрозрачны, галлюцинации как бы закрывают собой реальные объекты, расположенные на одной линии восприятия с ними. В некоторых случаях, напротив, пациенты почти не обращают внимание на галлюцинации, т. е. остаются, в основном в реальном мире. Бывает и так, что и реальные наглядные образы, и мнимые, галлюцинаторные являются для пациентов актуальными в равной мере. Такие пациенты бывают вынуждены буквально на каждом шагу проверять себя с тем, чтобы решить, имеют они дело с реальными вещами или с галлюцинациями.

3. Галлюцинаторные образы, как и адекватные наглядные образы, пациенты проецируют за пределы своего психического Я, они локализуют их в основном в пространстве, доступному нормальному восприятию, т. е. там, где находятся и реальные объекты. Но так бывает не всегда. Иногда границы занимаемого мнимыми объектами пространства как бы расширяются, в других случаях, напротив, сокращаются либо становятся весьма неопределенными. Так, пациент слышит голоса «в ушных раковинах», «с поверхности тела» или слух его «обостряется», и он слышит чей-то шепот «за рекой», «на другой стороне улицы». Иногда больные слышат голоса «из ниоткуда», «с того света», «из-под земли» или пациент говорит, что «в морозильной камере холодильника он видит несколько мужчин», или он видит руку, которая тянется к нему «неизвестно откуда» и т. д.

Имеются в виду те нередкие случаи, когда одновременно с галлюцинациями бывает нарушено также восприятие пространства. Для пациентов занятое их галлюцинациями пространство столь же реально, как и те мнимые объекты, которые представлены в обманах восприятия. Этому ощущению реальности нисколько не мешает тот факт, что мнимое пространство обладает совершенно необычными свойствами, оно может, например, вмещать невероятное множество галлюцинаторных объектов. Кроме того, больные крайне редко обращают внимание на то очень важное обстоятельство, что мнимые объекты не вступают в какое-либо взаимодействие с реальными объектами, совершенно не зависят от последних и никак на них не влияют сами. Только сами пациенты, по своей воле или под влиянием обманов восприятия, но никогда их галлюцинаторные персонажи могут что-то делать в реальном мире, если, конечно, этот мир для пациентов еще что-то значит.

Это определенно указывает на то, что галлюцинаторные объекты пациенты располагают вовсе не в реальном, а в таком же точно галлюцинаторном, воображаемом пространстве. Когда это мнимое и другое, действительное пространство, как бы накладываясь друг на друга, совпадают, у пациентов возникает полная иллюзия того, что галлюцинаторные объекты расположены именно в реальном мире, о чем они чаще всего и говорят. Однако галлюцинаторное пространство, как свидетельствуют приведенные иллюстрации, не всегда, а может быть, и далеко не всегда с абсолютной точностью совпадает с впечатлениями о реальном пространстве. Приведем наблюдение Э.Я.Штернберга (1960), в котором автор описывает т. н. старческие галлюцинации. Пожилая больная с глаукомой (светоощущение сохранилось только слева) видит разнообразные цветы, разноцветных гусей и кур, нарядно одетых детей.

Все эти мнимые объекты воспринимаются ею как бы в реальном пространстве, которое было образовано галлюцинаторными предметами обстановки. Кошки, например, лежат на кровати, куры ходят по полу и т. п. Мнимые объекты, таким образом, воспринимаются практически слепой больной в столь же мнимом, галлюцинаторном пространстве. Это наблюдение показывает, что мнимые образы, галлюцинаторные «фигуры» могут возникать одновременно с соответствующим ложным «фоном», т. е. мнимым пространством, которое продуцируется в соответствии с тем, как пациенты его себе представляют.

4. Сенсорная, или чувственная, яркость галлюцинаторных образов нередко нисколько не уступает или даже превосходит таковую у реальных наглядных образов. Нередко, однако, бывает и так, что галлюцинаторные образы лишены чувственной яркости. Например, пациент не всегда может уверенно сказать, слышит ли он звук голоса или воспринимает только содержание какой-то посторонней мысли. В таких случаях, скорее всего, галлюцинации обнаруживают тенденцию к переходу в иные психопатологические феномены или пока что не состоялись.

5. Мнимые образы восприятия в типичных случаях осознаются пациентами, как и реальные наглядные образы, с ощущением того, что они являются отображением реально существующих материальных объектов. Иными словами, мысленные образы объективизируются до такой степени, что, судя по сообщениям и поведению пациентов, они практически ничем не отличаются от реальных наглядных образов. В таких случаях можно, вероятно, говорить даже о гиперреализации образов представления, поскольку пациенты не только не сомневаются в существовании мнимых объектов, но и удивительно легко могут поверить в реальность самого нелепого содержания галлюцинаций.

6. Галлюцинации появляются в сознании пациентов обычно неожиданно, спонтанно и большей частью совершенно бесконтрольно. И тем не менее появление обманов восприятия пациенты, как указывает В.Х.Кандинский, воспринимают не как насильственное внедрение в их сознание каких-то внешних впечатлений. Как правило, они принимают свои галлюцинации за некие объективные события, которые происходят сами по себе и зачастую как бы требуют с их стороны каких-то активных действий. Иначе говоря, восприятие галлюцинаций переживается с ощущением собственной произвольной активности.

Вероятно, это связано с тем, что пациенты активно изучают свои галлюцинации, пытаются их контролировать, размышляют над их содержанием, как-то оценивают, стараются ужиться с ними, подчинить себе или избавиться от них. Возможно, такое переживание обусловлено той внутренней работой, которая совершается с тем, чтобы неприемлемые или травмирующие представления вытеснить во внешний план сознания. Может быть также, что чувство собственной активности при восприятии галлюцинаций является отражением той подспудной внутренней работы, результатом которой они и являются. Только результаты эти, болезненные представления, выносятся вовне, пациенты тем самым как бы избавляются от них, а вот чувство своей активности воспринимается нормально, как и прежде.

Косвенным подтверждением сказанному являются, возможно, такие факты. Некоторые пациенты, например, сообщают о том, что они каким-то образом предчувствуют скорое появление обманов восприятия. Другие указывают на то, что они по своей воле могут инициировать появление галлюцинаций. Встречаются также пациенты, утверждающие, что голоса, которых в настоящее время уже нет, тем не менее существуют «в подсознании». Эти голоса, считают больные, просто «молчат», но, как и ранее, продолжают действовать, в частности следить за тем, что думают или делают пациенты.

Следует, однако, заметить, что отношения пациентов и галлюцинаций весьма далеки от тех, какие характеризуют отношения индивид — объект. Галлюцинации, во-первых, обладают способностью приковывать к себе внимание пациентов. Это то, что некоторые авторы называют эгоманией. Во-вторых, галлюцинации нередко лишают пациентов внутренней свободы, т. е. свободы выбора. Отношения галлюцинации — пациент большей частью являются отношениями принуждения, зависимости.

7. Обманы восприятия нередко обладают самостоятельной мотивационной силой и так или иначе влияют на поведение пациентов, ничуть не уступая в этом реальным наглядным образам либо превосходя последние, поскольку воля пациентов во время галлюцинирования нередко бывает парализована. В некоторых случаях мотивационное давление галлюцинаций является приблизительно равным с адекватными побуждениями пациентов, что влечет своеобразную амбивалентность в поведении больных. В любом случае поведение пациентов, поскольку оно связано с обманами восприятия, так или иначе меняется, оно выпадает из контекста реальной ситуации, и это зачастую становится источником объективной информации о галлюцинациях.

8. Понимание болезненности обманов восприятия большей частью отсутствует как в настоящий момент, так и спустя длительное время, иногда десятилетия после их исчезновения. В самом начале появления галлюцинаций, когда они возникают эпизодически, на очень короткое время, пациенты могут осознавать факт их болезненного происхождения. Сознание болезни может быть выявлено также у пациентов, которые долгие годы страдают галлюцинациями. Такие пациенты по каким-то им одним известным признакам порой безошибочно распознают обманы восприятия и научаются не принимать их во внимание в своем поведении. Иногда о том, что они больны, пациенты узнают от голосов, но и с ними они не всегда соглашаются.

9. Галлюцинации могут оказывать значительное влияние на сознательные психические процессы, например на образ мышления, убеждения, ценности, ожидания, верования пациентов. Это влияние сами пациенты могут оценивать иногда как весьма позитивное, обогатившее их личность. Некоторые пациенты утверждают, например, что «голоса» умнее их самих, что они сообщают столь глубокие и разумные вещи, что сами они об этом никогда не могли бы додуматься. Такое встречается нечасто, но подобного рода явления могут, как представляется, указывать на одно чрезвычайно важное обстоятельство, а именно: галлюцинации могут быть порождением не только неких глубинных бессознательных процессов, они своим содержанием ясно указывают на существование в бессознательном и структур сверхсознания.

Иногда наблюдаются галлюцинации, в которых актуализируются прошлый опыт пациентов и даже детский опыт, о котором такие пациенты самостоятельно вспомнить не в состоянии. Галлюцинации в этом смысле могут обладать исключительной памятью на события далекого прошлого. Нельзя исключить даже того, что в некоторых галлюцинациях отражается опыт раннего детства, который в норме не воспроизводится в силу инфантильной амнезии.

10. Галлюцинации возникают на фоне ясного сознания, значение этого признака подчеркивает И.С.Сумбаев (1958).

Систематика галлюцинаций строится обычно на их сенсорной принадлежности, т. е. с учетом психологических признаков. Психопатологической систематики, в которой во внимание принимались бы некие болезненные признаки, в настоящее время не существует. Между тем возможность создания такой систематики является, по-видимому, вполне реальной. Давно известно, и мы попытаемся это подтвердить, что в галлюцинациях нередко обнаруживаются признаки других психических нарушений, в частности расстройств ощущений, мышления, памяти и др. Об этом пишут многие авторы (Корсаков, 1913; Гиляровский, 1954; Милев, 1979; Рыбальский, 1983; Жмуров, 2002 и др.). Настоящее описание представлено в традиционном стиле, однако с учетом мнения о разноплановой психопатологической структуре обманов восприятия. Поэтому далее приводятся разные варианты иногда одной и той же галлюцинации.

К содержанию

Нарушение восприятия

Общие сведения

Физиологической основой восприятия являются органы чувств. Конечный продукт восприятия — образное, чувственное представление о конкретном объекте. Расстройства восприятия представлены такими нарушениями как галлюцинации, аллюзии и психосенсорными расстройствами.

Иллюзии

Такое нарушение восприятия, как иллюзия это нарушение при котором реально существующий предмет воспринимается, как что-то иное. Психологи различают физические, физиологические и психические иллюзии. Физическая иллюзия обусловлена средой, в которой находиться. К примеру, горный массив может восприниматься окрашенным в разные цвета и т.п. Физиологическия иллюзия возникает в связи с условиями функционирования рецепторов. Нарушения их функционирования могут вызывать неправильное восприятие. К примеру, холодная вода после пребывания на морозе воспринимается теплой. и последние, психические иллюзии являются аффективными в связи с эмоциональны состояние страха и тревоги. Например, тревожный человек может слышать несуществующие шаги или звуки. Также парейдолические иллюзии относяться к психическим, являются разновидностью зрительный ошибочных образов.

Вербальные иллюзии появляются на фоне какого-либо аффекта и выражаются в ошибочном восприятии смысла разговоров окружающих людей, когда нейтральная речь воспринимается больным как угроза его жизни, ругательства, оскорбления, обвинения.

Галлюцинации

Галлюцинации это нарушение восприятия при котором несуществующий предмет или явление не воспринимается критически пациентом. Отрицания галлюцинаций не воспринмаются или воспринимаются агрессивно. Все галлюцинации классифицируются по сложности, содержанию, времени возникновения заинтересованности. По сложности галлюцинации разделяют на элементарные, простые, сложные. Простые галлюцинации:

• фотопсии (пятна, контуры, блики зрительных образов);
• акоазмы (оклики, неясный шум).

В формировании простых галлюцинаций участвует только какой либо один анализатор. При появлении сложных галлюцинаций участвует несколько анализаторов. Например, пациент может не только видеть мнимого человека, но и слышать его голос, чувствовать его прикосновение, ощущать ароматы. Но чаще всего встречаются зрительные или слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации как правило представлены единичными или множественными образами, мифическими существами, движущимися и неподвижными фигурами, безопасными или нападающими на больного. Бывают также видения своих двойников, которое врачи называют аутоскопической галлюцинацией.

Слуховые галлюцинации переживаются больными как шум ветра или завывание зверей. Но чаще всего они выражаются в виде вербальных галлюцинаций (голоса незнакомцев). Голоса могут вести разговоры о больном, бранить или угрожать. Но наибольшую опасность представляют собой так называемые императивные галлюцинации, которые носят форму приказов и нередко могут привести к серьезным последствиям (самоубийство, нанесение повреждений себе и окружающим). Как правило, больному сложно контролировать приказы. Также существуют следующие типы галлюцинаций:

• обонятельные (ощущение неприятных запахов);
• вкусовые;
• висцеральные (ощущение червей, лягушек, змей в теле).

Отдельно от других рассматриваются также следующие типы галлюцинаций:

• Функциональные. Галлюцинации, которые возникают в следствии внешнего раздражителя, воспринимаясь одновременно с ним. Например, в шуме дождя пациент слышит голоса людей.
• Доминантные. Отражают психические травмы. Больной может видеть фигуру умершего родственника.
• Гипногогические. Возникают в состоянии перехода от бодрствованию к сну.
• Псевдогаллюцинации. Расстройство может иметь истинный или ложный характер. Для истинной галлюцинации характерна проекция в окружающую среду. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов.

Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах. Псевдогаллюцинации лишены признаков реальности, не вписываются в окружающую среду, воспринимаются как нечто инородное, странное, отличное от прежних ощущений. Псевдогаллюцинации чаще встречаются при эндогенных расстройствах, а именно при шизофрении. О наличии галлюцинаторных переживаний можно узнать не только со слов пациента и его родственников, но и по объективным признакам, которые отражаются в поведении больного.

Психосенсорные расстройства

Психосенсорные расстройства также являются нарушение восприятия, когда реально существующий объект воспринимается пациентом в измененной форме. Различают также дереализацию и деперсонализацию. При дереализации у больного нарушено восприятие мира, это касается искажения форм и веса предметов, объектов, не соответствие цвета реальному. Также может присутствовать микроскопия, когда предмет воспринимается в уменьшенном размере или наоборот (метаморфопсия). К дереализации можно отнести нарушение восприятия времени и пространства. Больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном – как замедленное.

Деперсонализация может иметь симптомы:

• соматопсихические;
• аутопсихические.

Соматопсихическая деперсонализация представлена переживаниями изменения размеров или веса тела. Пациенты могут уверять врача, что они не умещаются в своей постели и т.п. Аутопсихическая деперсонализация выражается у пациента через переживаник чувства измененности своего «я». В таких случаях больные заявляют, что изменились их личностные свойства, что они стали хуже, чем ранее, перестали тепло относиться к родственникам и друзьям и пр. (в состоянии депрессии). Аутопсихическая деперсонализация более свойственна больным с эндогенными заболеваниями. Деперсонализационно-дереализационный синдром может усложняться бредом, депрессией, психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности.

Профилактика и лечение

Профилактика заболеваний включает в себя отказ от чрезмерного употребления алкоголя, избегание наркотических и токсических веществ. Также важно наблюдать за своим здоровьем и психическим состоянием, по возможности избегать стрессов. Важен также полноценный отдых и сон. Диагностика нарушения восприятия заключается в тщательном медицинском обсследовании, проверке имеющихся у пациента жалоб, оценке и выявлении нарушений путем несложных тестов. Выявлением признаков заболевания должен знаниматься врач-психиатр. Определенную ответственность несут и родные больного, которые должны знать о возможных потенциально опасных ситуациях при имеющемся нарушении восприятия.