Тонкости формулировок новых правил выписки рецептов на лекарства в 2020 году и «незначительные» ошибки врачей, из‑за которых проверяющий может оштрафовать аптеку и первостольника
Прошло уже больше месяца с момента вступления в силу приказа Минздрава РФ от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Этот документ заменил старый приказ № 1175н на ту же тему. Изменений оказалось сравнительно немного, но они актуализировали множество старых проблем, с которыми сталкиваются первостольники по время отпуска Rx-препаратов.
Рецепт для Борщова А. Н.
Ранее мы уже публиковали разбор приказа Минздрава № 4н — вкратце вспомним ключевые моменты изменений. Так, в 2020 году формы бланков рецептов выписывания лекарственных препаратов (то есть их номера) остались прежними. Исключением является упраздненная форма № 148–1/у-06 (л), которая в Приказе № 4н отсутствует. С 7 апреля, когда он вступил в силу, все лекарственные препараты, отпускаемые бесплатно или со скидкой, должны выписываться на бланке формы № 148–1/у-04 (л).
Также с 7 апреля графы, в которых указывается, кто выписал рецепт и кому выписали рецепт, должны содержать фамилию и инициалы имени и отчества, а не полностью развернутое ФИО, как это было раньше. Например, не «Борщов Афанасий Николаевич», а «Борщов А. Н.». Другое косметическое новшество — графа «Возраст» старых форм рецептурных бланков канула в Лету. По новым правилам выписки рецептов 2020 года необходимо указывать дату рождения пациента. Еще одно интересное изменение — вместо «ненужное зачеркнуть», как в старых приказах, теперь будет «нужное подчеркнуть».
Корректировки
Новый приказ вступил в силу 7 апреля, а уже 8 апреля Минздрав начал корректировать его положения, отправив в региональные органы официальное письмо с требованием к 2020 году обеспечить лечебные учреждения новыми бланками рецептов и указанием даты, до которой будут действительны старые бланки, — 31 декабря 2019 года.
Затем 20 мая министерство опубликовало новое письмо, разрешающее оформлять рецепты на старых бланках по старым правилам (то есть согласно требованиям приказа № 1175н). Кроме этого, новые правила выписки 148 рецепта снова временно разрешили аптечным учреждениям отпускать препараты, оформленные на «старых» упраздненных бланках № 148–1/у-06 (л) и № 148–1/у-04 (л) с учетом срока действия этих рецептов. То есть только в том случае, если рецепт был оформлен до вступления в силу приказа № 4н (до 7 апреля 2019 года).
Также в письме от 20 мая Минздрав поясняет действие пункта 25 приказа о правилах выписки рецептов. Они касаются производных барбитуровой кислоты, комбинированных лекарственных препаратов, содержащих кодеин (его соли), иных комбинированных препаратов, подлежащих ПКУ, а также препаратов, обладающих анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием. Если назначения на эти препараты оформлены на курс лечения более 30 дней, то в бумажном рецепте дополнительно должна быть надпись «По специальному назначению», которая дополнительно заверяется подписью медицинского работника и печатью «Для рецептов».
Сравниваем приказы
Зафиксируем еще один комплект изменений, сравнив те нормы устаревшего приказа № 1175н и нового приказа № 4н, которые касаются правил выписки рецепта № 107–1/у и возможности превышения в определенных случаях срока его действия. Фрагменты, где есть отличия, выделены курсивом. Как видите, вместо словосочетания «хронических заболеваний», теперь употребляется определение «заболевания, требующие курсового лечения». Кажущаяся незначительной разница между «разрешается устанавливать» и «устанавливается» на самом деле не так уж мала. Потому что, согласно новому порядку, врач обязан установить более длительный срок действия рецепта, тогда как старый приказ лишь давал ему право на это, но не обязывал.
| Приказ № 1175н | Приказ № 4н |
|
При выписывании медицинским работником рецептов на готовые лекарственные препараты и лекарственные препараты индивидуального изготовления пациентам с хроническими заболеваниями на рецептурных бланках формы N 107–1/у нового образца разрешается устанавливать срок действия рецепта в пределах до одного года и превышать рекомендуемое количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт… При выписывании таких рецептов медицинский работник делает пометку «Пациенту с хроническим заболеванием», указывает срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарственных препаратов из аптечной организации или индивидуальным предпринимателем, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность (еженедельно, ежемесячно и иные периоды), заверяет это указание своей подписью и личной печатью, а также печатью медицинской организации «Для рецептов». |
При назначении готовых лекарственных препаратов и лекарственных препаратов индивидуального изготовления пациентам с заболеваниями, требующими длительного курсового лечения, с оформлением на рецептурном бланке формы N 107–1/у рецепта на бумажном носителе или в форме электронного документа устанавливается срок действия рецепта в пределах до одного календарного года. В случае установления срока действия рецепта в пределах до одного года в рецепте проставляется отметка «По специальному назначению», обозначается срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарственных препаратов из аптечной организации или индивидуальным предпринимателем, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность (еженедельно, ежемесячно и иные периоды). Дополнительно это указание заверяется подписью и печатью медицинского работника, а также печатью медицинской организации «Для рецептов» (для рецепта на бумажном носителе) или усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника и лица, уполномоченного заверять документы от имени медицинской организации (для рецепта в форме электронного документа). |
Осторожно, ловушка!
Продолжая сравнивать выделенные фрагменты, обратим внимание на кажущееся незначительным различие, касающееся максимально возможного срока действия рецептов, оформленных на бланке формы № 107–1/у нового образца 2020 года. Разница между «в пределах до одного года» и «в пределах до одного календарного года» для многих неуловима. Но зададимся вопросом — почему появилось слово «календарный»? Вряд ли без смысла.
А смысл может заключаться вот в чем. «Календарный год/месяц/день/неделя» — это не просто словосочетания, но еще и правовые понятия. Согласно Закону от 03.06.2011 № 107‑ФЗ «Об исчислении времени», календарный год — это период времени с 1 января по 31 декабря продолжительностью 365 либо 366 (если год високосный) календарных дней.
Раньше, во время действия приказа № 1175н, было ясно, что если рецепт выписан на год, допустим, 6 июня, то он действует до 5 июня следующего года. Теперь же, после вступления в силу новых правил выписки лекарственных средств, в аналогичной ситуации возникают вопросы. Если календарный год — это период до 31 декабря, то может ли рецепт, выписанный 6 июня 2019 г., действовать после 1 января 2020 г.? С формальной точки зрения получается, что не может.
Таким же образом трактует наличие в Приказе № 4 слова «календарный» Елена Неволина, исполнительный директор Некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия» и Союза «Национальная фармацевтическая палата». Эксперт обращает внимание на то, что с точки зрения буквы закона рецепт, оформленный на бланке формы № 107–1/у для пациента с курсовым лечением, скажем, 31 декабря, будет действителен всего несколько часов — до новогоднего боя курантов.
На практике всё будет зависеть от инспекторов. Не исключено, что они будут использовать эту тонкость правил выписки рецептов в ходе проверок 2020 года, и этот казалось бы пустяк станет поводом для привлечения работников аптеки к административной ответственности.
Скачать новый бланк рецепта 107-1/у.
Новые сокращения
Со вступлением в силу Приказа № 4н довольно заметно обогатилась таблица латинских сокращений (см. Приложение № 2 приказа). Например, теперь можно писать вместо «in tabl.» просто «in tab.», к чему добавились еще сокращения для таблеток с пролонгированным высвобождением (in tab. prolong.) и с пролонгированным высвобождением, покрытых оболочкой (in tab. prolong. obd.). Но если употреблять слово «таблетка» без предлога, то по‑прежнему следует сокращать до «tabl.». Пилюлю теперь можно сокращать до «pil.», а не «ppl». Хотя когда вы в последний раз видели изготовленную в аптеке пилюлю?
Приведем еще несколько новых сокращений:
- membr. bucc. — «пленки защечные»;
- STT — «трансдермальная терапевтическая система»;
- spr. — «спрей»;
- spr. nas. — «спрей назальный»;
- sol. peror. — «раствор для приема внутрь»;
- susp. — «суспензия, взвесь».
Без рекомендованных количеств
Елена Неволина также отмечает, что в новом приказе, в отличие от старого, нет рекомендованных количеств для выписывания на один рецепт по отдельным лекарственным препаратам. Здесь имеются в виду препараты, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества. В то же время, в Приказе № 4н имеется пункт 25, согласно которому рецепты на целый ряд веществ для лечения пациентов с хроническими заболеваниями могут оформляться на курс лечения до 60 дней. Речь идет о производных барбитуровой кислоты, комбинированных лекарственных препаратах, содержащих кодеин (его соли), а также о иных комбинированных лекарственных препаратах, подлежащих ПКУ и ЛС, обладающих анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием.
А поскольку теперь нет рекомендованных количеств, обращает внимание Елена Неволина, получается, что на первостольника возлагается обязанность подсчитать по информации рецепта, на какой срок (какой длительности курс) выписал эти препараты врач. Например, если он выписал 90 таблеток с регулярностью приема 3 таблетки в день, то это составит 30 дней. А если 180, а не 90? Тогда возникает проблема, потому что в Приказе № 4н не указано, «до 60 дней включительно» или нет. Словом, это тоже похоже на еще одну «ловушку» правил выписки рецептов на лекарства для первостольника, увеличивающую нагрузку на него.
Им КоАП не писан
Раз уж речь пошла о нагрузках, поговорим об огромном дисбалансе ответственности между фарм- и медработниками в том, что касается отношений с рецептом. За нарушения при отпуске первостольника и аптеку могут так наказать, что мало не покажется, — по статье КоАП за грубое нарушение лицензионных требований.
А наши дорогие коллеги врачи в этом плане, можно сказать, ни за что не отвечают. Захотят — выпишут рецепт, захотят — воздержатся. Нет в КоАП статьи или пункта об административной ответственности за неверно выписанный рецепт или за уклонение от его выписывания. А уж как некоторые врачи оформляют рецепты — это отдельная тема. Мы проанализировали практику коллег и собрали целую коллекцию того, что можно назвать «врачебными ошибками» при оформлении рецепта:
- Неверное написание ФИО врача или пациента.
- Написание даты рождения вместо возраста до принятия нового приказа и наоборот после его вступления в силу.
- Вместо «медицинской карты» — «амбулаторная карта».
- Ошибки в латинском наименовании препарата.
- Ошибки в сокращениях.
- Ошибки в обозначении дозировки.
- Путаница с «ненужное зачеркнуть» и «нужное подчеркнуть».
- Лишняя печать «Для рецептов» на 107 бланке.
- Замена слов в пометке «Пациенту с хроническим заболеванием» (до вступления в силу Приказа № 4н).
Заместитель исполнительного директора Ассоциации аптечных учреждений «СоюзФарма» Мария Литвинова добавляет к этому списку врачебных «подвигов» бумажку или распечатку с рекомендациями по торговому наименованию вместо рецепта с МНН. С ее точки зрения, проблема носит системный характер. Мария Литвинова поддерживает сложившееся в кругах профессионалов фармации мнение, что одним из главных направлений ее решения является введение административной ответственности медработников и медорганизаций за неверно выписанный рецепт или вообще за его «невыписывание». На сегодняшний день ответственность лежит только на конечном звене отпуска — то есть на аптеках. С этой точкой зрения согласна и Елена Неволина.
Александр Саверский, президент Лиги защиты пациентов, считает, что в рецепте важны не столько форма, сколько содержание: «Если оно понятно, наказывать врача не следует. Если нет, то тогда у пациента возникает проблема, которую можно приравнивать к тому, что рецепт не выписан. И это — административное нарушение». Александр Саверский добавляет, что проблема решится только после перехода на электронный рецепт.
Ответственность должна быть общей
Вот как регламентирует Приказ Минздрава РФ от 11.07.2017 № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов…» действия аптечных работников в случае выявления нарушений в этой сфере:
«Рецепты, выписанные с нарушением установленных правил, регистрируются в журнале, в котором указываются выявленные нарушения в оформлении рецепта, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, выписавшего рецепт, наименование медицинской организации, принятые меры, отмечаются штампом «Рецепт недействителен» и возвращаются лицу, представившему рецепт. О фактах нарушения правил оформления рецептов субъект розничной торговли информирует руководителя соответствующей медицинской организации».
То есть фактически дело ограничивается всего лишь информированием руководителя медорганизации.
Законодатели ранее уже предпринимали попытки уравновесить ответственность врачей и провизоров в части использования рецептов. Так, 7 июня 2016 года в Госдуму был внесен законопроект № 1093620–6 «О внесении изменений в КоАП РФ в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения». В нем есть, в частности, новая статья 6.39, которая гласит:
«Нарушение медицинским работником утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в осуществляющих медицинскую помощь организациях и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния, — влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до двадцати тысяч рублей».
Однако обсуждение законопроекта остановилось в октябре 2016 года на этапе второго чтения. На сегодняшний момент законопроект находится в статусе «На рассмотрении».
В заключение взглянем на сложившуюся ситуацию с другой стороны, приведя мнение представителя врачебного сообщества. Семен Гальперин, врач-невролог, канд. мед. наук, президент МОО «Лига защиты врачей», комментирует обратную сторону проблемы: «С моей точки зрения, в первую очередь именно аптеки виноваты в том, что нарушаются правила отпуска рецептурных лекарственных препаратов. Если бы фармработники строго следовали требованиям законодательства и не выдавали лекарства по неправильно выписанным рецептам, и тем более не выдавали рецептурные средства без рецепта, то врачи были бы вынуждены следовать правилам их выписки. Полагаю, следует усилить ответственность аптек за отпуск рецептурных препаратов. Вплоть до приостановки лицензии за отпуск рецептурного средства без рецепта».
Ну что ж, трудно не согласиться с тем, что фармработникам следует быть принципиальными и неуступчивыми в этом вопросе. Но попутно при этом заметим, что административная ответственность в отношении фармработников за нарушения при отпуске уже имеется. В отличие от ответственности медработников, которой нет.
Проблемы и пути решения отпуска рецептурных препаратов в целом понятны: сбалансировать ответственность за рецепт между медработником и фармработником, то есть ввести административную ответственность врачей за нарушения при оформлении рецепта и назначении лекарств.
Лекарства помогают бороться со многими заболеваниями. У врача пациент получает назначение, из которого узнает, какое средство и в какой дозировке ему необходимо для выздоровления. Но не все препараты можно свободно приобрести в аптеке. Некоторые отпускают только при предъявлении рецепта. Из этого материала вы узнаете, как выглядит этот документ, каков срок его действия, как государство борется с подделками.
Какие бывают рецептурные препараты?
Государство ограничивает реализацию лекарств, которые не могут применяться бесконтрольно. Таковыми являются:
• анаболические стероиды;
• комбинированные лекарственные препараты, перечисленные в пунктах 4 и 5 Приказа Минздравсоцразвития от 17.05.2012 №562Н (например, Аскорил);
• медикаменты, имеющие в составе наркотические или психотропные вещества, оборот которых в России ограничен.
Антибиотики, вопреки многочисленным инициативам, по-прежнему отпускаются свободно. Минздрав пока не нашел оснований для ограничения их продажи.
Такую продукцию в аптеке без надлежаще оформленного медицинского назначения не купить. Однако рецептурный бланк нужно предъявлять также для приобретения льготных лекарств и средств, подлежащих предметно-количественному учету в силу Приказа Минздрава от 22.04.2014 №183н. Законодательно предусмотрено несколько разновидностей бланков.
Зачем нужны рецепты?
Исходя из основных типов лекарств, которые отпускаются только при предъявлении рецептурных бланков, можно сформулировать основные задачи применения последних:
• контроль реализации ограниченных в обороте психотропных и наркотических веществ;
• контроль применения комбинированных препаратов, содержащих небольшие дозы психотропных и наркотических веществ (например, легкие обезболивающие);
• учет использования льгот пенсионерами, инвалидами первой группы, детьми-инвалидами;
• предметно-количественный учет отдельных медикаментов.
Такую меру можно рассматривать как способ профилактики наркомании и предотвращения преступлений в области фармацевтики. Дополнительно она помогает отслеживать обеспеченность нуждающихся людей лекарствами.
Как выглядит рецепт от врача?
Сейчас назначение лекарственных препаратов регулируется Порядком, закрепленным Приказом Минздрава от 14.01.2019 №4н.
Предусмотрены следующие формы рецептурных бланков:
• 148-1/у-88. Разработана для реализации анаболиков, комбинированных лекарственных препаратов (п. 5 ), ограниченных в обороте наркотических и психотропных средств, а также медикаментов, подлежащих учету.
• 148-1/у-04 (л). Используется для бесплатного отпуска лекарств или предоставления скидки людям, имеющим льготы.
• 107-1/у. Применяется для продажи комбинированных лекарственных препаратов (п. 41).
Приказ №4н будет действовать до 1 марта 2022 года — далее он утратит силу. На смену придет Порядок, содержащийся в Приказе Минздрава от 24.11.2021 №1094н. В нем номера форм рецептурных бланков и их основные реквизиты сохранятся. Выглядеть они будут, как и раньше, поскольку коды по ОКУД остаются прежними.
Реквизиты формы 148-1/у-88
В шапке бланка (слева) должен находиться штамп медицинского учреждения, справа — ссылка на нормативный акт, которым утверждена форма.
В теле документа (на лицевой стороне) указывают:
• его серию, номер, дату выдачи;
• принадлежность к возрасту (взрослый или детский);
• фамилию и инициалы (ИО) пациента, его дату рождения;
• адрес пациента или номер его медицинской карты;
• фамилию и инициалы (ИО) лечащего врача;
• наименование препарата, форму выпуска, количество, дозировку.
Принципы заполнения рецептурного бланка были скорректированы по сравнению с редакцией почти десятилетней давности. Тогда вместо даты рождения указывали возраст получателя, а имя и отчество пациента и врача писали полностью.
Реквизиты формы 148-1/у-04 (л)
Кроме реквизитов, размещаемых на бланках формы 148-1/у-88, предусмотрены специфические данные, связанные со льготным характером предоставления лекарств:
• льготная категория пациентов;
• заболевание;
• источник выделения средств;
• % оплаты;
• СНИЛС пациента;
• страховой полис пациента.
Такой бланк имеет корешок, который заполняется сотрудником аптеки. Там он указывает, когда и какой препарат отпустил, под каким торговым названием и т.д. Оборотная сторона — такая же, как у формы 148-1/у-88.
Реквизиты формы 107-1/у
Внешне бланк почти не отличается от 148-1/у-88 (кроме наименования самой формы и кода по ОКУД). Визуально разница обнаруживается лишь в нижней части, где есть поле для внесения количества месяцев, если рецептурное назначение выдано на срок, превышающий 60 дней.
Однако есть между ними существенное различие. В 107-1/у можно вписать несколько лекарственных средств, 148-1/у-88 предполагает выдачу одного бланка на один медикамент.
Оборотная сторона документа — стандартная. Там проставляются упомянутые четыре отметки.
Сколько действует рецепт на лекарство?
Срок действия рецепта зависит от основания его выдачи и используемой формы. Бланк 148-1/у-88 нужно отоварить в течение 15 дней после выдачи.
Для формы 148-1/у-04 (л) срок варьируется. По общему правилу он составляет 90 дней. Однако нередко пациенты страдают хроническими заболеваниями, предполагающими более длительное лечение. Для них срок продлевается до 180 дней.
Рецепт по форме 107-1/у действителен два месяца со дня выдачи. Для хроников возможна пролонгация, но не более чем на год. В этом случае доктором дополнительно проставляется отметка «По специальному назначению», которая заверяется подписью врача, его личной печатью и печатью медицинского учреждения.
Как получить рецепт на лекарство?
Выдавать документально оформленные назначения медикаментов, которые государство запрещает отпускать бесконтрольно, имеет право только медицинская организация. Это может быть юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, получивший лицензию на данный вид деятельности. Индивидуальные предприниматели не имеют права назначать пациентам психотропные и наркотические вещества даже при условии лицензирования.
Рецепт подписывает сотрудник, занимающийся лечением пациента:
• врач;
• фельдшер;
• акушерка.
Документы от последних имеют юридическую силу, только если главный врач возложил на них полномочия лечащего врача в порядке, предусмотренном Приказом Минздравсоцразвития от 23.03.2012 №252н.
Это единственный легальный путь получить рецепт на лекарство. За приобретение поддельных документов можно понести ответственность по части 3 статьи 327 Уголовного кодекса.
Как составляется электронный рецепт?
При оформлении медицинского назначения в электронном виде необязательно соблюдать перечисленные формы. Главное, чтобы были указаны основные реквизиты. Подробно порядок составления электронного рецепта описан в разделе II Приложения 3 к Приказу №4н.
Необходимые реквизиты перечислены в пункте 20. Обратим внимание на основные отличия от бумажного варианта:
• Код региона по ОКАТО. Важен, поскольку электронное назначение действует только на территории, где оно выдано.
• Уникальный номер рецептурного бланка. Он присваивается в ГИС в сфере здравоохранения: по этому номеру проверяется подлинность рецепта.
• Номер электронной медицинской карты (заложен в ГИС).
• Электронная подпись врача.
Отличительная особенность — QR-код. Его считывание в аптеке позволяет удостовериться, что документ — настоящий. Но даже при неисправности сканера обмануть аптекаря не получится: он может ввести номер вручную. Так он узнает, существует ли рецепт в принципе, не истек ли срок его действия.
В целом электронные назначения стали эффективным способом борьбы с фальсификацией. Бумажный бланк можно украсть или воспроизвести, цифровой же сразу регистрируется в ГИС и привязывается к конкретному человеку.
Отпуск препаратов в аптеке
Отпуск лекарств регламентируется Правилами, утвержденными Приказом Минздрава от 11.07.2017 №403н.
Работники аптек обязаны:
• проверять подлинность рецепта, срок его действия, отсутствие отметки о предыдущем отпуске;
• продавать рецептурные лекарственные средства только в количестве, указанном в бланке;
• при отсутствии препарата в требуемой дозировке произвести пересчет в соответствии с рецептом;
• при наличии препарата только в дозировке, превышающей указанную в бланке, не обслуживать покупателя до поступления указаний от лечащего врача;
• соблюдать сроки обслуживания;
• проставлять на бланке отметки об отпуске.
Бланки на психотропные и наркотические средства хранятся в аптеке 5 лет, на комбинированные лекарственные препараты, анаболики и льготные медикаменты — 3 года.
На средства, отпускаемые в безрецептурном порядке, аптекарь не вправе требовать документально подтвержденное медицинское назначение. Например, антибиотики нельзя принимать без контроля врача с точки зрения медицины и здравого смысла, но не законодательства. Поэтому торговый субъект обязан продавать их всем обратившимся.
В какой срок обслуживается рецепт?
Пациент имеет право обратиться в любую аптеку, однако необходимых медикаментов в продаже может не оказаться. Тогда торговый субъект заказывает их на складе или у поставщика. При этом, как требует пункт 6 Правил, он должен соблюсти такие сроки:
• при наличии отметки statim — один рабочий день;
• при наличии отметки cito — два рабочих дня;
• для жизненно важных лекарств, перечисленных в Распоряжении Правительства от 12.10.2019 №2406-р, — пять рабочих дней;
• для льготных медикаментов — 10 рабочих дней;
• при наличии отметки о назначении врачебной комиссией — 15 рабочих дней.
Если за время доставки срок действия назначения истечет, переоформлять его не потребуется. Главное, чтобы пациент успел вовремя предъявить его.
Вздутие живота – распространенное явление, которое провоцируют проблемы с пищеварением, переедание, гормоны, скопление большого количества воды в организме и другие причины. Но чаще всего виноваты продукты, вызывающие газообразование.
Здоровый человек испускает газы от 12 до 25 раз в день.
От 10 до 25% здоровых в целом людей время от времени жалуются на вздутие живота. Около 10% говорят, что газообразование происходит регулярно. Среди тех, у кого диагностирован синдром раздраженного кишечника (СРК), этот показатель может достигать 90%. До 75% женщин страдают от вздутия живота до и во время менструации.
Причины газообразования
1. Скопление газа в кишечнике
Газ – естественный побочный продукт пищеварения. Он состоит из кислорода, азота, углекислого газа, водорода и метана.
К газообразованию приводят:
- Бактериальная ферментация. Толстая кишка заполнена бактериями, дрожжами и грибками, которые расщепляют продукты, не переваренные тонким кишечником, в основном различные формы углеводов. Эта ферментация и приводит к газообразованию. Некоторые люди испытывают трудности с перевариванием определенных сахаров, таких как лактоза, фруктоза, рафиноза (содержится в бобах).
Алла Губина
врач-гастроэнтеролог, эндоскопист, к. м. н., врач высшей квалификационной категории, «Институт Здоровья»
– Избыточный рост бактерий в тонком кишечнике происходит, когда кишечные бактерии из толстой кишки попадают в тонкую. Их повышенное количество может подавить бактерии, которые поглощают газы, уравновешивая микрофлору (бифидобактерии, полезные штаммы кишечной палочки, лактобациллы).
- Функциональные расстройства пищеварения. Синдром раздраженного кишечника (СРК) и функциональная диспепсия диагностируются, когда организм препятствует нормальному пищеварению, что часто сопровождается газообразованием после еды. При возникновении других тревожных симптомов, таких как диарея или запор, тошнота, рвота, лихорадка, кровотечение, анемия и потеря веса, следует немедленно обратиться к гастроэнтерологу.
- Висцеральная гиперчувствительность. Некоторые люди ощущают вздутие живота, даже когда объем газов в норме. Это состояние часто связано с СРК и другими расстройствами, затрагивающими нервные пути, проходящие от кишечника к мозгу. Иногда даже развивается мышечная гиперреакция – освобождение большего места в брюшной полости для газов (абдоминофреническая диссинергия). Мышцы живота расслабляются и выступают наружу.
2. Скопление пищи
Пища, скопившаяся в пищеварительном тракте, оставляет меньше места для прохождения газов, а также и для органов брюшной полости и циркулирующих в ней жидкости и жира. Из-за этого живот кажется плотным.
Причины скопления пищи в ЖКТ:
- Запоры. Иногда случаются из-за неправильного питания, но могут быть и хронические, связанные с какими-либо заболеваниями. Скопление фекалий в толстой кишке приводит к тому, что переваренная пища дольше остается в кишечнике, ожидая выхода. Животу требуется дополнительный объем, что и приводит к вздутию.
- Нарушение моторики. Может вызвать запор или привести к тому, что продукты пищеварения будут двигаться медленнее по ЖКТ. Обычно это происходит из-за проблем с мышцами и нервами, ответственными за прохождение пищи, – кишечной псевдопроходимости, гастропареза, частичного паралича мышц желудка и дисфункции тазового дна.
- Увеличение веса. Лишние килограммы, как правило, в первую очередь откладываются в области живота, оставляя меньше пространства для нормального пищеварительного процесса. Поэтому даже обычная еда может вызвать ощущение вздутия. Иногда увеличение веса также связано с задержкой воды, и это оказывает аналогичный эффект.
- Непроходимость кишечника. Толстый и тонкий кишечники могут быть заблокированы опухолями, рубцовой тканью, стриктурами, стенозами или грыжами. Воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона и дивертикулез, могут повредить части тонкого кишечника, создавая стриктуры, которые сужают его и затрудняют прохождение пищеварительного содержимого.
3. Гормоны
Примерно три из четырех женщин испытывают вздутие живота до и во время менструации.
Эстроген вызывает задержку воды в организме, поэтому, когда он резко возрастает, а прогестерон падает, происходит распирание живота. К тому же перед менструацией увеличивается матка.
Часто жалуются на газообразование во время гормональных колебаний в пременопаузе.
Гормоны влияют и на пищеварительную систему. Эстроген и прогестерон провоцируют газообразование в кишечнике, замедляя или ускоряя моторику. Рецепторы эстрогена в ЖКТ также изменяют висцеральную чувствительность, из-за чего появляется ощущение раздутости.
4. Серьезные причины
Вздутие живота, происходящее время от времени и вызванное пищеварением, гормональными факторами или и тем и другим, является нормой. Но могут быть и более серьезные причины:
- Асцит – постепенное накопление жидкости в брюшной полости. Обычно вызвано заболеванием печени, а иногда почечной или сердечной недостаточностью.
- Дисфункция поджелудочной железы – поджелудочная не может вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов.
- Воспаление желудка (гастрит) или кишечника (энтерит) – обычно вызвано бактериальной инфекцией (например, H. pylori), употреблением алкоголя или связано с пептической язвой.
- Рак (яичников, матки, толстой кишки, поджелудочной железы, желудка или брыжейки).
5. Аэрофагия
Это заглатывание слишком большого количества воздуха. Мы все глотаем его в небольшой дозе — это нормально.
– Аэрофагия вызывает вздутие живота, газы или отрыжку. Ее провоцируют: жевательная резинка, газированные напитки, слишком быстрое заглатывание еды, питье через трубочку, питье из фонтанчика с водой, курение, – объясняет гастроэнтеролог Алла Губина. – Стресс также может спровоцировать излишнее заглатывание воздуха через рот, при этом человек может этого даже не заметить.
Как предотвратить вздутие живота?
Если повышенное газообразование вызвано неправильным питанием, от него можно избавиться, скорректировав свой образ жизни.
- Ешьте достаточно клетчатки. Если в вашем рационе ее мало, то вводите постепенно, чтобы не перегружать свой организм. Поначалу клетчатка усилит газообразование, но затем организм к ней привыкнет. Она очистит кишечник и выведет застрявшие ферментирующиеся фекалии. Употребляя клетчатку, вы будете пить больше воды и быстрее почувствуете насыщение. Наконец, клетчатка – это пребиотик, который питает полезные бактерии кишечника.
- Избегайте обработанных пищевых продуктов. К ним относятся полуфабрикаты, колбасные изделия, продукты, подвергаемые воздействию низких или высоких температур, содержащие ароматизаторы, консерванты и красители. Такие продукты содержат мало клетчатки, зато в них много соли и жира. Соль вызывает задержку воды, а жир замедляет процесс пищеварения, потому что на его переваривание требуется больше времени. Все это может привести к запорам и вздутию живота. Такие продукты содержат мало питательных веществ, поэтому вы быстро снова почувствуете голод.
- Пейте достаточно воды. Вода будет стимулировать моторику всего пищеварительного тракта и не даст перевариваемой пище стать слишком твердой и плотной. Кроме того, вода поможет чувствовать себя сытым в течение дня.
- Добавьте движение.
Занятия спортом, физические упражнения способствуют выведению воды из организма и стимулируют работу кишечника.
Если у вас офисная «сидячая» работа, старайтесь прогуливаться, особенно после обеда и ужина.
- Практикуйте осознанное питание. Не торопитесь и тщательно пережевывайте пищу. Чувство сытости наступает позднее, поскольку требуется некоторое время, чтобы пища достигла желудка. Во время еды сидите прямо.
Какие продукты вызывают газообразование?
Обычно газообразование вызвано определенными продуктами питания и напитками:
- Овощи – фасоль, чечевица, спаржа, брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, лук.
- Фруктоза – натуральный сахар, содержащийся во всех сладких фруктах, овощах и меде.
- Лактоза – натуральный сахар, который входит в состав молока.
- Растворимая клетчатка – фрукты, овсяные отруби, горох и другие продукты с высоким содержанием растворимой клетчатки, которая переваривается в толстом кишечнике.
- Продукты, богатые крахмалом – кукуруза, макаронные изделия, картофель.
- Сорбит – содержится в морских водорослях, сливе, яблоках, черешне и других крахмалосодержащих плодах. Его особенно много в сухофруктах.
- Цельные злаки – коричневый рис, овсянка и цельная пшеница.
- Сухофрукты.
Также газообразование могут вызвать яблочный или черносливовый соки, газированные напитки и острая, жареная или жирная пища.
Не надо отказываться, надо привыкнуть!
В этом списке много полезных продуктов, которые не стоит исключать из рациона. Мы все разные – у кого-то сильнее реакция на один продукт, у кого-то на другой. К тому же со временем чувствительность к пище может меняться: например, у многих людей с возрастом возникают проблемы с перевариванием молочных продуктов.
Если здоровая пища (например, цельные злаки и овощи) вызывает у вас газообразование, сократите количество съедаемого. Затем начинайте вводить эти продукты в свой рацион, постепенно увеличивая дозировку в течение нескольких недель, чтобы пищеварительная система адаптировалась к ним.
Продукты, вызывающие вздутие живота у детей
Распространенными причинами повышенного газообразования у детей являются:
- Жареная и жирная пища.
- Газированные напитки.
- Бобовые.
- Овощи: брокколи, брюссельская капуста, белокочанная, цветная капуста, огурцы, зеленый перец, лук, горошек, редис.
- Фрукты: абрикосы, бананы, дыни, персики, груши, чернослив и сырые яблоки.
- Пшеница и пшеничные отруби.
Ведение журнала питания и симптомов может помочь определить, какие продукты в рационе ребенка усиливают газообразование. Затем обсудите рацион питания с педиатром.
Употребление большого количества воды и регулярные физические упражнения помогут уменьшить симптомы вздутия живота у ребенка.
Как избавиться от газообразования?
Чтобы устранить проблему, необходимо установить ее истинную причину. Но нижеперечисленные рекомендации помогут облегчить состояние.
- Диета при вздутии живота должна включать чай из мяты перечной или ромашки, имбирь, куркуму, анис, фенхель, тмин, кориандр. Эти травы и специи помогают уменьшить газообразование. А чай из одуванчика способствует выведению воды.
- Капсулы с маслом мяты перечной являются естественным спазмолитиком и эффективны при запорах – помогают мышцам кишечника расслабиться.
- Антациды снимают воспаление в пищеварительном тракте и помогают легче выводить газы. Антациды часто включают активный ингредиент симетикон, который группирует более мелкие пузырьки газа вместе. Симетикон также принимают отдельно.
- Добавки магния помогают нейтрализовать желудочную кислоту и расслабить мышцы кишечника. Магний обладает естественным слабительным эффектом, который полезен время от времени, но может вызвать привыкание, если его принимать слишком часто.
- Пробиотики восстанавливают баланс микрофлоры кишечника, способствуют перевариванию пищи и поглощают избыток газов.
Если чувствуете вздутие живота, помассируйте его справа налево, чтобы освободить захваченный воздух.
В большинстве ситуаций газообразование и дискомфорт в животе не требуют медицинской помощи. Коррекция пищевого поведения вполне может исправить ситуацию. Тем не менее при увеличении частоты или тяжести симптомов, особенно если они сопровождаются потерей веса, диареей, рвотой или изжогой, следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу и пройти обследование.
Почему электронный рецепт удобнее?
01.12
18223
Истории о неразборчивом врачебном почерке скоро станут легендами: на смену рукописным рецептам приходят электронные. Согласно нацпроекту «Здравоохранение», к 2023 году 70% больниц должны перейти на электронные направления. Пока что услугу тестируют в Москве и Московской области. Заказать препараты по электронному рецепту можно в том числе и в СБЕР ЕАПТЕКЕ.
Электронный рецепт — это аналог бумажного рецепта с такой же юридической значимостью, но работать с ним проще всем: и врачу, и пациенту, и провизору в аптеке. Главное преимущество — можно не хранить бумажки и не бояться их потерять.
Чтобы купить лекарство по электронному рецепту в Москве, нужно:
- Зарегистрироваться в личном кабинете в системе ЕМИАС или на сайте mos.ru.
- На приеме сказать врачу, что вы хотите получить электронный рецепт. Доктор внесет данные в медкарту в системе ЕМИАС.
- После приема зайти на сайт, в приложение ЕМИАС.ИНФО или в медкарту на сайте mos.ru, выбрать назначенный препарат и сгенерировать QR-код.
- Выбрать аптеку рядом с домом, которая подключена к системе ЕМИАС. У СБЕР ЕАПТЕКИ прямая интеграция с сервисом, поэтому заказ можно забрать из офлайн-аптек сети.
- Прийти в аптеку, показать QR-код провизору и купить лекарство.
QR-код можно передать доверенному лицу — так вы сможете купить лекарство ребенку или пожилому родственнику.
Почему электронные рецепты удобнее бумажных
С электронными рецептами не нужно разбираться в почерке врача — достаточно просто показать QR-код в аптеке. Кроме этого, есть и другие преимущества:
- информация о препарате, дозировке, сроке приема, противопоказаниях хранится вместе с назначением в личном кабинете;
- можно заранее посмотреть наличие препарата в аптеке и забронировать его;
- QR-код не потерять и не подделать;
- система поможет врачу проверить сочетание с ранее выписанными лекарствами, дозирование и сроки приема;
- провизор не ошибется в дозировке из-за того, что не разобрал рецепт.
Если пациент будет лечиться за пределами Москвы или предпочитает действовать по старинке, врач даст распечатку рецепта на бумаге.
Пока что электронные рецепты работают только в офлайн-аптеках, то есть даже при заказе онлайн придется дойти до ближайшего пункта: вот карта московских аптек на сайте Департамента здравоохранения Москвы и карта СБЕР ЕАПТЕКИ.
Безрецептурные препараты можно заказать в СБЕР ЕАПТЕКЕ и так — их доставят домой или до ближайшей аптеки. В сервисе действует бонусная программа, которая позволяет оплачивать до 75% покупки баллами.
Подпишитесь на рассылку новых статей и полезных материалов
Минздрав решил запустить эксперимент, в рамках которого граждане смогут купить рецептурные лекарства через интернет-заказ. Однако законодательство предусматривает ряд препаратов, недоступных к дистанционному приобретению. В испытании примут участие медучреждения и аптеки Москвы, Московской и Белгородской области. Запланированный срок проведения эксперимента ─ 3 года.
Весной 2023 года стартует эксперимент по дистанционной розничной реализации рецептурных препаратов. Испытание будут проводить в Белгородской и Московской области, включая Москву, в течение 3 лет. Правила интернет-торговли находятся под контролем ст. 55.1 ФЗ № 61, действующей до 1 марта 2026 года.
Описание эксперимента
Об экспериментальной онлайн-реализации рецептурными лекарствами Минздрав объявил 20 октября, утвердив ФЗ № 405. Новый закон корректирует положения законодательства об обороте медицинских препаратов, дополняя его статьей 55.1. В ней подробно описан порядок проведения испытания, метод отбора участников, а также список рецептурных лекарств, которые допущены к онлайн-продаже.
Итак, как постановил Росздравнадзор, в эксперименте могут участвовать медучреждения и аптеки, а контролировать процесс будут региональные госорганы. Чтобы участвовать в испытании, компании должны соответствовать требованиям:
- иметь разрешение на интернет-реализацию и розничную продажу медицинских товаров, полученное не меньше 1 года назад;
- у организации должен быть склад для хранения онлайн-заказов;
- необходимо иметь договор с агрегатором торговой площадки, где граждане будут оформлять покупки;
- заключить контракт на доставку с курьерской службой, но можно нанять личного курьера;
- участник эксперимента должен иметь электронную систему онлайн-платежей.
Однако медорганизации и фармкомпании могут отказаться от участия, так как торговать рецептурными лекарствами в дистанционном формате необязательно. При этом региональные ведомства вправе самостоятельно уточнять нюансы проведения эксперимента и правила конкурса для выбора организации. Эти особенности будут учтены при формировании отчетов в Росздравнадзор.
Согласно нововведениям, в рамках эксперимента запрещено продавать психотики, наркотические, радиофармацевтические, сильнодействующие вещества, прекурсоры, иммуноглобулины, лекарства, которые нужно хранить при температуре до 15℃ и настойки с содержанием спирта более 25%.
Порядок доставки препаратов
Правила доставки рецептурных лекарств, проданных посредством интернета, утверждены в п. 8 ст. 55.1 ФЗ № 61. Так, перед формированием заказа фармацевт обязан уточнить через ГИС медучреждения, есть ли у гражданина рецепт на лекарство. Если врач оформил официальное назначение, то сотрудник собирает препараты и отправляет по указанному адресу. Причем на основании п. 9 Правил дистанционной торговли лекарствами клиент вправе самостоятельно выбрать способ оплаты. Например, человек может внести предоплату 100% либо оплатить заказ на месте.
Когда курьер доставит заказ, то он должен проверить паспортные данные получателя, сверить с информацией из рецепта и дать на подпись документ о получении. В качестве последнего аптеки обычно используют счет на оплату или чек.
Кроме того, новое законодательство оберегает права граждан. В соответствии с пунктом 10, если покупатель обнаружил в упаковке дефекты, то он вправе вернуть лекарства в аптеку. Уплаченные средства вернут на тот счет, с которого заказчик оплачивал товар. Хотя закон допускает реализацию без предоплаты, когда клиент будет рассчитываться с курьером во время получения заказа.